PAGE衛(wèi)生院醫(yī)院性感染制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪住人員。（三）定義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（四）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.全員參與：全體工作人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自職責(zé)。3.分級(jí)管理：根據(jù)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，實(shí)施分級(jí)管理，重點(diǎn)防控高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善醫(yī)院感染管理制度和措施，持續(xù)提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、檢驗(yàn)科、藥劑科、護(hù)理部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理科1.人員配備：配備專職醫(yī)院感染管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)：對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室全體醫(yī)護(hù)人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定相應(yīng)措施并組織實(shí)施。對(duì)本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、登記、報(bào)告，并配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查分析。督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。負(fù)責(zé)本科室消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的落實(shí)和監(jiān)督檢查。對(duì)本科室出現(xiàn)的醫(yī)院感染暴發(fā)事件及時(shí)報(bào)告，并積極配合調(diào)查處理。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)住院患者和醫(yī)院工作人員的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒滅菌效果等的監(jiān)測(cè)。3.消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的質(zhì)量監(jiān)測(cè)：對(duì)購(gòu)進(jìn)的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收和抽樣檢測(cè)。（二）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：采用前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。臨床科室醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科定期對(duì)上報(bào)的病例進(jìn)行匯總、分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。采樣后及時(shí)送檢驗(yàn)科檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果反饋給醫(yī)院感染管理科和相關(guān)科室。3.消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的質(zhì)量監(jiān)測(cè)：按照產(chǎn)品說明書和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抽樣檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果不符合要求的，不得使用，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科和相關(guān)部門。（三）監(jiān)測(cè)頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：臨床科室應(yīng)每日對(duì)本科室住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例排查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告。醫(yī)院感染管理科每月對(duì)全院醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)每月不少于1次，重點(diǎn)科室每周不少于1次。醫(yī)療器械消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)每季度不少于1次，使用中的消毒劑、滅菌劑濃度監(jiān)測(cè)每周不少于1次。3.消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的質(zhì)量監(jiān)測(cè)：每批次購(gòu)進(jìn)時(shí)進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，每年至少進(jìn)行1次抽樣檢測(cè)。（四）結(jié)果分析與反饋1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，查找醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，評(píng)估醫(yī)院感染管理措施的有效性。2.將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)建議，并跟蹤整改效果。3.對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行年度總結(jié)分析，撰寫年度監(jiān)測(cè)報(bào)告，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)和上級(jí)衛(wèi)生行政部門。四、消毒隔離（一）消毒管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。3.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測(cè)工作。4.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)、掌握消毒知識(shí)，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。（二）隔離管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)感染病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水痘等，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采用空氣傳播的隔離與預(yù)防。接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采用飛沫傳播的隔離與預(yù)防。接觸經(jīng)接觸傳播的疾病，如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采用接觸傳播的隔離與預(yù)防。2.隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。3.傳染病患者或疑似傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離病房。受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。4.隔離病房應(yīng)通風(fēng)良好，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立負(fù)壓病房。5.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定穿脫防護(hù)用品，正確實(shí)施手衛(wèi)生及穿脫防護(hù)用品，防止污染。6.隔離患者的物品、分泌物、排泄物等應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行處理，防止交叉感染。五、無(wú)菌操作技術(shù)（一）基本原則1.環(huán)境清潔：操作前應(yīng)清潔環(huán)境，減少人員流動(dòng)，避免塵埃飛揚(yáng)。2.人員準(zhǔn)備：操作人員應(yīng)穿戴清潔的工作服、帽子、口罩，修剪指甲并洗手。必要時(shí)戴無(wú)菌手套。3.物品準(zhǔn)備：無(wú)菌物品必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，并注明物品名稱、滅菌日期。無(wú)菌包外應(yīng)貼化學(xué)指示膠帶，無(wú)菌容器應(yīng)保持密閉。取用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗（鑷），并遵循無(wú)菌操作原則。4.操作過程：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免無(wú)菌物品被污染。操作時(shí)，手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可跨越無(wú)菌區(qū)。無(wú)菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。（二）具體操作要求1.注射、輸液、輸血等操作：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，使用一次性注射器、輸液器、輸血器等。皮膚消毒應(yīng)符合要求，直徑不小于5cm。靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)避免同一部位反復(fù)穿刺，防止局部感染。2.手術(shù)操作：手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、手套、口罩、帽子等。手術(shù)切口周圍皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。手術(shù)過程中，器械、敷料等應(yīng)保持無(wú)菌，避免交叉污染。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)正確處理手術(shù)器械和物品，防止感染。3.侵入性操作：如內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)管插入等，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好器械的清洗、消毒、滅菌工作。操作人員應(yīng)熟練掌握操作技術(shù)，減少對(duì)患者組織的損傷，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。六、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物五類。2.各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，分別置于專用包裝物或者容器內(nèi)。包裝物或者容器應(yīng)有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說明。3.感染性廢物、病理性廢物應(yīng)使用有警示標(biāo)識(shí)的黃色塑料袋收集；損傷性廢物應(yīng)使用有警示標(biāo)識(shí)的利器盒收集；藥物性廢物、化學(xué)性廢物應(yīng)根據(jù)性質(zhì)分別收集。（二）登記與交接1.科室應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記本，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。2.醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，每天定時(shí)收集各科室的醫(yī)療廢物，并與科室進(jìn)行交接。交接雙方應(yīng)認(rèn)真核對(duì)登記內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并簽字確認(rèn)。3.醫(yī)療廢物運(yùn)送人員應(yīng)將醫(yī)療廢物及時(shí)運(yùn)送至?xí)捍嫣帲坏迷诳剖一蚱渌攸c(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間存放。（三）暫存與處置1.衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)，有明顯的警示標(biāo)識(shí)。2.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期消毒，保持清潔衛(wèi)生。醫(yī)療廢物應(yīng)分類存放，不得露天存放，不得與其他物品混放。3.衛(wèi)生院應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和要求，將醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置。醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)移聯(lián)單應(yīng)保存完整，以備查驗(yàn)。七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)（一）防護(hù)措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，采取飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離措施，防止醫(yī)院感染的傳播。2.手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。3.防護(hù)用品的使用：在接觸飛沫傳播的疾病患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、穿隔離衣。在接觸空氣傳播的疾病患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、穿防護(hù)服、戴手套、鞋套等。在接觸接觸傳播的疾病患者時(shí)，應(yīng)戴手套、穿隔離衣等。4.銳器傷的預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行注射、輸液、采血、手術(shù)等操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免銳器傷。使用后的銳器應(yīng)立即放入利器盒內(nèi)，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針帽。對(duì)發(fā)生銳器傷的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行傷口處理，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科，進(jìn)行相關(guān)的檢查和監(jiān)測(cè)。（二）職業(yè)暴露后的處理1.局部處理：立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。2.報(bào)告與登記：發(fā)生職業(yè)暴露后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并填寫職業(yè)暴露登記表，詳細(xì)記錄暴露時(shí)間、地點(diǎn)、方式、暴露源的種類等信息。3.評(píng)估與檢測(cè)：醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)暴露源的種類和暴露程度，安排醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)的檢測(cè)，如HIV、HBV、HCV等檢測(cè)。4.預(yù)防用藥：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，如需預(yù)防用藥，應(yīng)在暴露后盡早開始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，但最遲不得超過24小時(shí)。預(yù)防用藥方案應(yīng)根據(jù)暴露源的種類和暴露程度進(jìn)行選擇。5.隨訪與監(jiān)測(cè)：對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行定期隨訪和監(jiān)測(cè)，觀察是否出現(xiàn)感染癥狀和體征。隨訪時(shí)間至少為6個(gè)月，必要時(shí)延長(zhǎng)至1年。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理的需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離技術(shù)、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等方面的知識(shí)和技能。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)院全體工作人員。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式。2.各科室應(yīng)根據(jù)本科室的實(shí)際情況，定期組織本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合本科室的工作特點(diǎn)和常見醫(yī)院感染問題進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。3.對(duì)新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。