一、總則為有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，保護患者、醫(yī)護人員及其他人員的身體健康與生命安全，依據國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本院實際，特制定本制度。醫(yī)院感染控制領導小組（以下簡稱“領導小組”）是醫(yī)院感染管理工作的最高決策與指導機構，負責統(tǒng)一領導、協調和推進全院的醫(yī)院感染預防與控制工作。二、組織機構與人員組成1.領導小組組長：由院長或分管醫(yī)療工作的副院長擔任，全面負責領導小組工作，是醫(yī)院感染控制工作的第一責任人。2.領導小組副組長：由分管護理、感控工作的副院長及相關職能科室負責人（如醫(yī)務部、護理部主任）擔任，協助組長開展工作。3.領導小組成員：根據醫(yī)院規(guī)模和科室設置，通常包括以下部門負責人及相關專業(yè)人員：*醫(yī)務部、護理部、醫(yī)院感染管理科（或預防保健科）負責人；*臨床科室（如內科、外科、婦產科、兒科、ICU、手術室、急診科等）主任或副主任；*醫(yī)技科室（如檢驗科、藥劑科、放射科、病理科、消毒供應中心等）主任或副主任；*后勤保障部門（如設備科、總務科、基建科等）負責人。4.日常辦事機構：領導小組下設辦公室，辦公室設在醫(yī)院感染管理科（或預防保健科），負責領導小組的日常工作，包括會議組織、文件起草、信息匯總、工作協調等。三、主要職責（一）規(guī)劃與決策1.根據國家及地方衛(wèi)生行政部門關于醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標準規(guī)范及工作要求，結合本院實際，審定醫(yī)院感染管理中長期規(guī)劃、年度工作計劃及工作總結。2.審議并批準醫(yī)院感染管理相關的規(guī)章制度、操作規(guī)程和工作流程，并監(jiān)督其執(zhí)行。3.確定醫(yī)院感染管理工作的重點、難點，制定針對性的防控策略和措施。4.審議醫(yī)院感染管理工作中涉及的重大事項，如重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件的處置方案、重要防控技術的引進與應用等，并做出決策。（二）組織與協調1.組織、協調全院各科室、各部門在醫(yī)院感染管理工作中的職責與合作，形成全院聯動的感染防控網絡。2.督促各科室、各部門落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和防控措施，確保責任到人。3.協調解決醫(yī)院感染管理工作中出現的跨部門問題和困難，為感染防控工作提供必要的組織保障。（三）監(jiān)督與評估1.定期或不定期組織對全院各科室、各部門醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督檢查，包括制度落實、措施執(zhí)行、重點環(huán)節(jié)管控等情況。2.組織對醫(yī)院感染管理工作計劃的執(zhí)行情況、目標任務的完成情況進行定期評估與考核。3.對監(jiān)督檢查和評估中發(fā)現的問題，提出整改意見和要求，并跟蹤整改落實情況。4.對醫(yī)院感染管理工作中表現突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對工作不力、問題較多的予以通報批評，并督促改進。（四）監(jiān)測與預警1.領導和組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、暴發(fā)監(jiān)測等。2.定期聽取醫(yī)院感染管理科關于醫(yī)院感染監(jiān)測數據、流行趨勢、存在風險的匯報，對可能發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)流行進行預警。3.針對監(jiān)測中發(fā)現的高風險因素和薄弱環(huán)節(jié)，組織制定并實施干預措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。（五）培訓與教育1.組織制定全院各級各類人員的醫(yī)院感染知識與技能培訓計劃，并監(jiān)督實施。2.開展全院范圍的醫(yī)院感染預防與控制知識宣傳教育，提高全體醫(yī)護人員、工勤人員及患者、家屬的醫(yī)院感染防控意識。3.推廣醫(yī)院感染管理的新理論、新知識、新技術、新方法，提升全院感染防控水平。（六）信息溝通與上報1.建立健全醫(yī)院感染信息報告制度，確保醫(yī)院感染病例、暴發(fā)事件等信息的及時、準確上報。2.定期向醫(yī)院黨政領導班子和上級衛(wèi)生行政部門匯報醫(yī)院感染管理工作進展情況、存在問題及改進措施。3.組織開展醫(yī)院感染管理工作的內部信息交流與反饋，促進經驗分享和持續(xù)改進。四、工作制度與議事規(guī)則1.會議制度：領導小組定期召開工作會議，原則上每季度至少召開一次。遇有重大問題或突發(fā)事件（如醫(yī)院感染暴發(fā)），可隨時召開臨時會議。會議由組長或其委托的副組長召集并主持。2.議題準備：會議議題由領導小組辦公室收集整理，報組長或副組長審定。各成員可提前向辦公室提交議題建議。3.參會要求：領導小組成員應按時參會，因故不能參會者需向組長或副組長請假。必要時可邀請相關科室人員或專家列席會議。4.決議形成：會議討論形成的決議，應以書面形式記錄，并經與會主要負責人簽字確認后生效。5.決議執(zhí)行：領導小組辦公室負責將會議決議傳達至各相關科室、部門，并跟蹤督促決議的貫徹落實。6.工作記錄：領導小組各項工作均應有詳細記錄，包括會議紀要、檢查記錄、評估報告等，并按規(guī)定存檔。五、保障措施1.醫(yī)院應為領導小組開展工作提供必要的經費支持，保障醫(yī)院感染監(jiān)測、培訓、科研、設備設施投入等所需資源。2.各科室、各部門應積極支持和配合領導小組的工作，執(zhí)行領導小組的各項決議和工作部署。3.