患者使用自備藥品管理制度一、總則為規(guī)范患者在醫(yī)療機構(gòu)就診期間使用自備藥品的管理，保障患者用藥安全，減少醫(yī)療風險，明確醫(yī)患雙方的責任與義務，依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)，結(jié)合本院實際，制定本制度。本制度所稱自備藥品，是指患者在本院就診前，自行在外購買或由其他醫(yī)療機構(gòu)開具、帶入本院擬在住院或門診治療期間使用的藥品（不包括本院為患者開具的處方藥品）。本制度適用于本院所有臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門以及在本院就診并攜帶和使用自備藥品的患者。二、自備藥品使用的基本原則1.必要性原則：患者確因治療需要使用自備藥品，且本院藥房無該藥品或該藥品劑型、規(guī)格無法滿足患者個體化治療需求，或患者因經(jīng)濟等特殊原因無法承擔本院藥品費用，經(jīng)評估確有使用自備藥品必要的。2.安全性原則：自備藥品必須來源合法、質(zhì)量可靠、在有效期內(nèi)，且藥品儲存條件符合要求。使用自備藥品不應對患者病情產(chǎn)生不利影響，不增加患者用藥風險。3.知情同意原則：使用自備藥品前，必須向患者或其家屬詳細說明藥品的用法用量、可能發(fā)生的不良反應及注意事項，征得患者或其家屬同意，并簽署《患者使用自備藥品知情同意書》。4.嚴格管控原則：對特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品）、血液制品、冷鏈藥品、中藥注射劑以及成分不明、標識不清的藥品，原則上不允許患者自備使用。確需使用的，需經(jīng)科室主任及藥學部門負責人共同評估批準。三、自備藥品的申請與評估1.申請：患者或其家屬需向主管醫(yī)師提出使用自備藥品的書面申請，說明自備藥品的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批號、有效期、用法用量、帶入數(shù)量及使用原因。2.評估與審核：主管醫(yī)師負責對患者使用自備藥品的必要性、安全性進行評估。評估內(nèi)容包括：*該藥品是否為患者當前治療所必需；*藥品的合法性、真實性、質(zhì)量可靠性（可通過核對藥品包裝、說明書、有效期、生產(chǎn)廠家等信息初步判斷）；*藥品用法用量與患者病情是否相符；*與患者當前使用的本院藥品是否存在配伍禁忌或藥物相互作用；*患者或其家屬是否具備正確使用該藥品的能力（如特殊劑型的使用方法、特殊給藥途徑等）。3.審批：經(jīng)醫(yī)師評估認為確需使用自備藥品的，需填寫《患者自備藥品使用審批單》，注明藥品信息、使用理由、用法用量、注意事項及醫(yī)師簽名，報科室主任或其授權人審核簽字。對于高風險自備藥品，需同時提交藥學部門審核，必要時組織多學科會診評估。四、自備藥品的核查與登記1.藥品核查：患者將自備藥品交至護士站后，由主管護士與藥師（或經(jīng)培訓的藥學技術人員）共同對藥品進行核查。核查內(nèi)容包括：藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、有效期、生產(chǎn)廠家、藥品外觀（有無破損、變質(zhì)、渾濁等）、藥品數(shù)量與申請是否一致。2.信息登記：對核查合格的自備藥品，由護士在《患者自備藥品登記本》上詳細記錄患者信息、住院號/門診號、藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批號、有效期、帶入數(shù)量、使用開始日期、用法用量、藥品存放位置、患者或家屬簽名、醫(yī)師簽名、護士簽名、藥師核查簽名等信息。3.標識管理：對批準使用的自備藥品，應由護士在藥品外包裝上粘貼統(tǒng)一的“自備藥品”標識，并注明患者姓名、床號、用法用量。五、自備藥品的儲存與保管1.患者帶入的自備藥品，原則上由病房護士站統(tǒng)一妥善保管，按照藥品說明書要求的條件（如避光、冷藏、常溫等）儲存，防止藥品變質(zhì)、失效或混淆。2.特殊情況下，經(jīng)醫(yī)師評估患者或其家屬具備安全儲存和管理能力，且藥品性質(zhì)允許自行保管的，可由患者或其家屬自行保管，但需簽署《自備藥品自行保管承諾書》，并確保藥品存放于兒童及精神障礙者無法接觸到的地方。護士應加強對患者自行保管藥品的指導和巡視。3.嚴禁將患者自備藥品與醫(yī)院藥品混放，嚴禁將不同患者的自備藥品混放。六、自備藥品的給藥與指導1.給藥原則：自備藥品的給藥應嚴格遵照醫(yī)囑執(zhí)行。由護士給藥的，應嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，核對藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、時間、患者信息及自備藥品標識。2.患者自行給藥指導：對于需患者自行服用或使用的自備藥品，醫(yī)護人員應向患者或其家屬詳細、清晰地進行用藥指導，包括用法、用量、用藥時間、注意事項、可能發(fā)生的不良反應及應對措施等，并確保患者或其家屬理解并能夠正確操作。必要時進行示范，并讓患者或其家屬回示。3.用藥記錄：護士應將自備藥品的使用情況準確記錄在護理記錄單中，包括給藥時間、劑量、患者反應等。七、自備藥品的使用監(jiān)測與不良反應報告1.醫(yī)護人員應密切觀察患者使用自備藥品后的療效及不良反應。如發(fā)現(xiàn)藥品可疑不良反應，應立即停藥，并按照本院《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理制度》及時上報藥學部門和國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)，同時做好記錄和對癥處理。2.如在使用過程中發(fā)現(xiàn)自備藥品存在質(zhì)量問題（如變質(zhì)、過期等），應立即停止使用，并及時與患者或其家屬溝通，同時記錄在案。八、自備藥品的剩余與回收1.患者出院或停止使用自備藥品時，對于剩余藥品，應由護士與患者或其家屬共同清點核對，在《患者自備藥品登記本》上記錄剩余數(shù)量，并由患者或其家屬簽字確認后領回。2.對于領回的剩余藥品，醫(yī)護人員應告知患者正確的處理方法，不得隨意丟棄，尤其是特殊管理藥品和過期藥品，應指導其按規(guī)定交回指定機構(gòu)處理。3.患者拒絕領回或遺留的無主自備藥品，由科室統(tǒng)一登記后，按照本院《廢棄藥品管理制度》進行處理，不得隨意丟棄或再利用。九、職責分工1.醫(yī)師：負責評估患者使用自備藥品的必要性與安全性，開具自備藥品使用醫(yī)囑，填寫審批單，向患者履行知情告知義務，指導患者正確用藥，監(jiān)測用藥效果及不良反應。2.藥師：負責對自備藥品的合法性、規(guī)范性、質(zhì)量（外觀）、用法用量適宜性及藥物相互作用等進行審核與指導，參與高風險自備藥品的評估，提供用藥咨詢，收集和報告自備藥品引起的不良反應。3.護士：負責自備藥品的接收、核查、登記、標識、保管、發(fā)放或指導使用，執(zhí)行給藥醫(yī)囑，密切觀察用藥反應，記錄用藥情況，出院時與患者核對剩余藥品并指導處理。4.科室主任/護士長：負責本科室患者使用自備藥品制度的落實與監(jiān)督管理，審核高風險自備藥品的使用申請。5.藥學部門：負責制定和修訂本制度，對全院自備藥品使用管理進行業(yè)務指導和監(jiān)督檢查，組織相關培訓。6.患者及家屬：應如實提供自備藥品的相關信息，配合醫(yī)護人員進行評估和核查，簽署相關文書，承諾藥品來源合法、質(zhì)量可靠，按醫(yī)囑和醫(yī)護人員指導正確使用和保管藥品，如發(fā)生藥品相關問題及時報告醫(yī)護人員。十、監(jiān)督與持續(xù)改進1.醫(yī)院質(zhì)量管理部門及藥學部門應定期或不定期對各科室患者自備藥品使用管理情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。2.將患者自備藥品管理納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，對嚴格執(zhí)行本制度、規(guī)范管理自備藥品的科室和個人給予表揚；對違反本制度規(guī)定，造成不良后果或醫(yī)療糾紛的，將按照醫(yī)院相關規(guī)定追究責任。3.定期對自備藥品使用情況進行分析總結(jié)，不斷完善管理制度和操作流程，保障醫(yī)療安全。十一、附則1.本