腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的進展2026腔內(nèi)影像指導(dǎo)下的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)能降低再次血運重建、支架內(nèi)血栓形成和心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險，改善患者臨床預(yù)后。隨著諸多高質(zhì)量研究的相繼發(fā)表，腔內(nèi)影像技術(shù)已超越傳統(tǒng)解剖成像，成為急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)的病因分析、復(fù)雜冠狀動脈病變的三維識別和干預(yù)策略制定以及易損斑塊的早期識別和優(yōu)化管理的重要工具?！?024歐洲心臟病學(xué)會慢性冠脈綜合征管理指南》對于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的冠狀動脈病變，特別是左主干、真分叉和長病變，建議采用腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI(Ⅰ，A)[1]。本文對腔內(nèi)影像學(xué)在冠狀動脈介入治療領(lǐng)域中應(yīng)用的新進展進行綜述。1

腔內(nèi)影像指導(dǎo)ACS患者PCI的新證據(jù)1.1

腔內(nèi)影像在ACS病因識別與治療策略制定中的作用病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)是ACS的三大病因，其中斑塊侵蝕約占1/3，僅次于斑塊破裂。EROSION研究(EffectiveAnti-ThromboticTherapyWithoutStenting：IntravascularOpticalCoherenceTomography-BasedManagementinPlaqueErosion)初步證實了非介入策略在部分斑塊侵蝕患者中實施的安全性和可行性，約1/4的ACS患者免于支架置入[2]。4年后隨訪時置入支架的可能性更小[3]。隨后，EROSIONⅢ研究對比光學(xué)相干斷層成像(opticalcoherencetomography，OCT)與冠狀動脈造影(coronaryangiography，CAG)指導(dǎo)非梗阻性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)患者的再灌注治療是否能夠減少支架置入。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，依據(jù)OCT的結(jié)果進行病因判定與CAG相比，支架置入率降低了15%(43.8%比58.8%，P=0.024)，術(shù)后30d與1年內(nèi)的主要不良心腦血管事件發(fā)生率未見統(tǒng)計學(xué)差異[4]。腔內(nèi)影像學(xué)通過對斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)等生物學(xué)特征的識別，使以往“一刀切”的常規(guī)支架置入策略向個體化治療策略的方向邁進。1.2

腔內(nèi)影像指導(dǎo)的PCI策略改善ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后《2025美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國急診醫(yī)師協(xié)會/美國急救醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師協(xié)會/美國心血管造影和介入學(xué)會急性冠脈綜合征管理指南》對左主干或復(fù)雜病變行PCI的ACS患者，推薦使用血管內(nèi)超聲(intravascularultrasound，IVUS)或OCT進行冠狀動脈內(nèi)成像，以指導(dǎo)手術(shù)操作，減少缺血事件(Ⅰ，A)[5]。越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實了IVUS在PCI中的指導(dǎo)作用，尤其在涉及左主干或復(fù)雜病變的情況下，能夠?qū)崿F(xiàn)更充分的支架擴張、減少支架貼壁不良以及降低冠狀動脈夾層的發(fā)生率[6-8]。IVUS和OCT在評估病變預(yù)處理的策略、支架尺寸的選擇、支架膨脹是否充分、并發(fā)癥的識別以及支架失敗的原因分析方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[9]。研究對象包括ACS患者的多項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI與心臟死亡、靶血管心肌梗死或缺血驅(qū)動的靶血管血運重建以及靶血管失敗的風(fēng)險降低相關(guān)，且對預(yù)后影響的優(yōu)勢可持續(xù)存在[6-8]，其對預(yù)后影響的優(yōu)勢也適用于非復(fù)雜病變[10]。IVUS-ACS研究(IntravascularUltrasound-GuidedVersusAngiography-GuidedPercutaneousCoronaryInterventioninAcuteCoronarySyndromes)進一步為腔內(nèi)影像指導(dǎo)ACS患者PCI提供新的證據(jù)，該研究比較IVUS與CAG指導(dǎo)ACS患者PCI的優(yōu)效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與CAG指導(dǎo)PCI組相比，IVUS指導(dǎo)PCI組患者的置入支架長度更長、直徑更大，且后擴張的比例更高；術(shù)后1年的心原性死亡、靶血管心肌梗死和臨床驅(qū)動的血運重建的復(fù)合終點事件發(fā)生率更低[11]。Stone等[12]的薈萃分析探討接受OCT或IVUS指導(dǎo)的PCI患者在全因死亡或心肌梗死方面是否優(yōu)于CAG指導(dǎo)的PCI患者。以往的薈萃分析僅解決了腔內(nèi)影像指導(dǎo)PCI可減少復(fù)合不良心臟事件和重復(fù)血運重建的問題，而此薈萃分析納入22項研究，平均隨訪時間(24±7)個月，結(jié)果顯示與CAG指導(dǎo)的PCI相比，腔內(nèi)影像指導(dǎo)的PCI患者心原性死亡、心肌梗死、重復(fù)血運重建的風(fēng)險明顯降低，OCT(或IVUS)指導(dǎo)的PCI更安全、更有效。而與IVUS相比，OCT因其更高的分辨率和準(zhǔn)確性，在評估ACS患者病變處的斑塊破裂、夾層、鈣化厚度和血栓形成等方面更具特殊優(yōu)勢，尤其在模棱兩可的病例中能夠準(zhǔn)確識別罪魁禍?zhǔn)撞∽?，區(qū)分ACS的各種發(fā)病機制。2

腔內(nèi)影像指導(dǎo)復(fù)雜冠狀動脈病變PCI的新證據(jù)腔內(nèi)影像在指導(dǎo)PCI時，尤其是對復(fù)雜冠狀動脈病變，發(fā)揮著越來越重要的作用。在PCI過程中，應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)工具能夠為患者帶來最大程度的獲益。RENOVATE-COMPLEX-PCI研究(RandomizedControlledTrialofIntravascularImagingGuidanceVersusAngiography-GuidanceonClinicalOutcomesAfterComplexPercutaneousCoronaryIntervention)評估IVUS和OCT指導(dǎo)復(fù)雜病變PCI的優(yōu)勢，中位隨訪時間2.1年，結(jié)果顯示腔內(nèi)影像指導(dǎo)的復(fù)雜冠狀動脈病變PCI在減少主要不良心血管事件(majoradversecardiovascularevent，MACE)和改善預(yù)后方面優(yōu)于CAG指導(dǎo)的PCI[6]。OCCUPI研究(OpticalCoherenceTomography-GuidedVersusAngiography-GuidedPercutaneousCoronaryInterventionForPatientswithComplexLesions)證實，OCT對復(fù)雜病變PCI是一種非常有效且安全的腔內(nèi)影像學(xué)工具，與CAG指導(dǎo)相比，OCT指導(dǎo)顯著改善臨床結(jié)局，術(shù)中即刻效果方面：OCT組有更多的高壓后擴(66.0%比44.7%，P<0.001)、更大的術(shù)后最小管腔直徑(2.75mm比2.59mm，P<0.001)和更小的直徑狹窄率(12.0%比14.0%，P<0.001)，并且OCT的使用不會增加對比劑腎病的發(fā)生。術(shù)后隨訪1年，OCT指導(dǎo)組較CAG指導(dǎo)組降低了38%的MACE風(fēng)險[13]。然而，ILUMIENⅣ研究(OpticalCoherenceTomographyGuidedCoronaryStentImplantationComparedtoAngiography：AMulticenterRandomizedTrialinPercutaneousCoronaryIntervention)卻未能顯示出OCT在高風(fēng)險患者或高風(fēng)險病變患者中減少靶血管失敗的優(yōu)勢，可能是因新冠疫情的影響，患者無法獲得及時有效的靶血管重建，血運重建率低于預(yù)期[14]。2.1

腔內(nèi)影像指導(dǎo)鈣化病變PCI腔內(nèi)影像指導(dǎo)鈣化病變PCI的理念已獲廣泛支持，既往OCT鈣化評分系統(tǒng)依據(jù)3個參數(shù)，包括最大鈣化角度>180°、最大鈣化厚度>0.5mm和鈣化總長度>5mm，將鈣化病變的復(fù)雜特征轉(zhuǎn)化為積分形式以實現(xiàn)對支架膨脹不全的風(fēng)險評估，但該評分系統(tǒng)混雜了輕中度和重度鈣化病變，對重度鈣化病變支架膨脹不全預(yù)測的特異性不足。Sato等[15]對重度鈣化提出了全新的評分系統(tǒng)，通過3個維度進行評估：最小鈣化厚度超過0.3mm、存在360°環(huán)形鈣化和超過270°鈣化連續(xù)長度超過3mm(每項1分，總分3分，≥2分時須積極干預(yù))。此評分系統(tǒng)顯著提升了鈣化病變的特異性(89%比14%)，大幅度降低了假陽性，精準(zhǔn)識別出需要干預(yù)的高風(fēng)險鈣化病變。但此評分系統(tǒng)亦存在不足，其主要聚焦淺表鈣化，對于深層鈣化、鈣化結(jié)節(jié)和成角鈣化病變?nèi)鄙僭u估價值，并且未納入鈣化斑塊內(nèi)部成分。Shin等[16]的薈萃分析調(diào)查了在嚴(yán)重鈣化病變中腔內(nèi)影像指導(dǎo)PCI的益處，共納入4項研究，中位隨訪時間27.3個月，腔內(nèi)影像與CAG指導(dǎo)PCI相比，MACE發(fā)生率顯著降低(OR=0.57，95%CI：0.40~0.80)。CALIPSO研究(CalcifiedLesionInterventionPlanningSteeredbyOCT)系統(tǒng)比較了基于OCT與CAG指導(dǎo)的PCI策略在處理重度鈣化病變時的臨床效果，入選存在中至重度鈣化的慢性冠脈綜合征患者，研究結(jié)果顯示OCT指導(dǎo)組在PCI術(shù)后獲得的最小支架面積顯著優(yōu)于CAG指導(dǎo)組，實現(xiàn)了更大程度的支架擴張，顯著降低了支架貼壁不良的發(fā)生率，且未引發(fā)額外的手術(shù)安全性問題[17]。2.2

腔內(nèi)影像指導(dǎo)分叉病變PCI在分叉病變PCI過程中，由于分叉病變固有的復(fù)雜性，支架置入術(shù)后可能出現(xiàn)分支慢血流和分支閉塞。分叉病變的空間分布與手術(shù)的風(fēng)險和復(fù)雜程度明顯相關(guān)，應(yīng)考慮使用腔內(nèi)影像學(xué)工具(IVUS或OCT)[18]。OCTOBER研究(EuropeanTrialonOpticalCoherenceTomographyOptimizedBifurcationEventReduction)證實，采用OCT指導(dǎo)分叉病變PCI在改善臨床結(jié)局方面優(yōu)于CAG指導(dǎo)，研究入選真分叉病變的PCI患者，以1∶1隨機分為OCT指導(dǎo)組(600例)和標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)組(CAG+選擇性IVUS，601例)，中位隨訪時間2年，OCT指導(dǎo)組相比標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)組全因死亡風(fēng)險降低了44%(2.4%比4.0%，HR=0.56，95%CI：0.28~1.10)，心原性死亡下降了47%(1.4%比2.6%，HR=0.53，95%CI：0.22~1.25)，兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異[8]。相比CAG，IVUS和OCT能提供更多的血管結(jié)構(gòu)和斑塊信息，而在術(shù)前識別斑塊解剖學(xué)特征和分布、術(shù)后評估支架優(yōu)化等方面，OCT提供了較CAG和IVUS更有價值的信息，并可通過三維重建，指導(dǎo)導(dǎo)絲精準(zhǔn)穿網(wǎng)眼的位置，對于制定手術(shù)策略、優(yōu)化支架置入和改善臨床預(yù)后具有重要意義。2.3

腔內(nèi)影像指導(dǎo)左主干病變PCI左主干病變是指在CAG上左主干狹窄程度>50%的病變。但CAG評估左主干病變的嚴(yán)重程度和病變特征是不可靠的，與CAG指導(dǎo)相比，IVUS指導(dǎo)左主干病變PCI患者的長期預(yù)后顯著改善?！吨袊跔顒用}左主干分叉病變介入治療指南》中提到，在處理左主干分叉病變和復(fù)雜分叉病變時，推薦在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用IVUS進行指導(dǎo)(Ⅰ，B)[19]。OCT可提供比IVUS更高的軸向分辨率，進而優(yōu)化復(fù)雜分叉病變PCI，改善臨床預(yù)后。但OCT在評估左主干開口病變時存在局限性，而對左主干中遠(yuǎn)段病變尤其是末端分叉病變具有很好的指導(dǎo)價值。ROCKⅡ隊列研究表明，IVUS與OCT指導(dǎo)的左主干中遠(yuǎn)段病變PCI患者的預(yù)后方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[20]。目前，術(shù)者主要根據(jù)對腔內(nèi)影像的理解，選擇不同方式指導(dǎo)左主干病變PCI，但要想獲得良好的即刻與遠(yuǎn)期效果，腔內(nèi)影像指導(dǎo)必不可少。3

預(yù)防性PCI干預(yù)非血流限制性易損斑塊的證據(jù)易損斑塊常是導(dǎo)致ACS發(fā)生的重要原因。當(dāng)CAG表現(xiàn)為輕中度狹窄時，OCT或IVUS常表現(xiàn)為較重的斑塊負(fù)荷、薄纖維帽和富含脂質(zhì)的壞死核心。通常認(rèn)為最佳藥物治療(optimalmedicaltherapy，OMT)是穩(wěn)定易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn)療法，是否可采取局部預(yù)防性PCI來降低遠(yuǎn)期MACE的發(fā)生風(fēng)險，證據(jù)上尚不明確。PROSPECT-ABSORB研究首次嘗試探索預(yù)防性PCI對比OMT干預(yù)非血流限制性易損斑塊的療效，共入選182例患者，隨訪4年，兩組患者病變相關(guān)MACE發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。PREVENT研究進一步擴大研究人群規(guī)模和延長隨訪時間，中位隨訪4.4年，預(yù)防性PCI組的靶血管失敗發(fā)生率顯著低于單純藥物治療組(7年累積發(fā)生率：6.5%比9.4%，HR=0.54，95%CI：0.33~0.87，P=0.0097)。預(yù)防性PCI降低包括全因死亡、任何心肌梗死或任何重復(fù)血運重建在內(nèi)的以患者為導(dǎo)向的復(fù)合結(jié)局風(fēng)險[21]。上述研究提示，對易損斑塊預(yù)防性PCI可能會改變此類患者的長期預(yù)后，這些斑塊單靠OMT無法得到有效管理。隨著各種成像技術(shù)的融合及與功能學(xué)評估的結(jié)合，易損斑塊的早期識別成為可能。通過OMT或預(yù)防性血運重建來改善此類患者的臨床結(jié)局，同時不增加不必要的風(fēng)險，還需要通過大規(guī)模臨床隨機對照試驗和長時間的隨訪結(jié)果進一步驗證。4

IVUS與OCT指導(dǎo)PCI的優(yōu)劣之爭IVUS或OCT在多數(shù)情況下均可安全有效地指導(dǎo)PCI，二者作用各有所長，在使用過程中應(yīng)考慮不同影像手段的優(yōu)勢及局限性。OCT有較高的分辨率，在定量評估纖維帽厚度、脂質(zhì)、鈣化、血栓、支架貼壁、內(nèi)膜覆蓋和識別支架失敗機制等方面優(yōu)于IVUS。但由于其成像深度低，對血管外膜的識別遜于IVUS。IVUS分辨率低但穿透度高，在評價動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷、血管壁正性或負(fù)性重構(gòu)、左主干開口病變、冠狀動脈慢性閉塞病變和疑似自發(fā)性冠狀動脈夾層等情況時應(yīng)作為首選檢測手段，且其操作較OCT簡單。ILUMIENⅢ研究和OPINION研究(OpticalCoherenceTomographyComparedWithIntravascularUltrasoundAndWithAngiographyToGuideCoronaryStentImplantation)均證實OCT指導(dǎo)PCI在即刻效果和中期臨床預(yù)后上均不劣于IVUS。RENOVATE-COMPLEX-PCI研究評估了IVUS和OCT指導(dǎo)PCI的優(yōu)勢，結(jié)果顯示在復(fù)雜冠狀動脈病變患者中，腔內(nèi)影像(IVUS或OCT)指導(dǎo)在降低MACE和改善預(yù)后方面優(yōu)于CAG指導(dǎo)的PCI[6]。在分叉病變中，OCTIVUS研究(OpticalCoherenceTomography-GuidedorIntravascularUltrasound-GuidedPercutaneousCoronaryIntervention)比較OCT與IVUS指導(dǎo)PCI的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OCT指導(dǎo)PCI在主要終點事件方面不劣于IVUS(HR=0.80，95%CI：0.47~1.36，P非劣效性<0.001)。從生存曲線上看，OCT指導(dǎo)組的靶病變失敗、全因死亡、靶血管心肌梗死、再次血運重建和對比劑誘發(fā)的急性腎損傷等各類心血管結(jié)局發(fā)生率均低于IVUS指導(dǎo)組[22]。兩項大型網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示，腔內(nèi)影像(IVUS或OCT)指導(dǎo)可降低PCI術(shù)后心原性死亡、靶血管心肌梗死、靶病變血運重建和支架血栓形成[12,23]。Stone等[12]網(wǎng)絡(luò)薈萃分析納入22項隨機試驗，隨機分配接受PCI的患者，采用IVUS、OCT或兩者兼用，或僅采用CAG指導(dǎo)，平均隨訪時間24.7個月。與CAG指導(dǎo)