創(chuàng)傷后應激障礙中心血管風險的研究進展2026盡管心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）在預防和干預方面取得了不錯的成果，但其仍是全球導致死亡和殘疾的主要原因［1］。鑒于我國人口結構的轉變和居民生活方式的深刻變化，CVD的發(fā)病率呈現出逐年攀升的趨勢，對國民健康構成了嚴峻挑戰(zhàn)［2］。因此，早期甄別并有效管理CVD的危險因素，對于降低疾病風險和改善疾病預后具有至關重要的意義。近年來，創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumaticstressdisorder，PTSD）作為一種潛在的心血管健康風險因素，其重要性日益凸顯。尤為值得關注的是，PTSD不僅可能作為CVD的危險因素存在，而且患者在經歷嚴重心血管事件后，還易誘發(fā)PTSD癥狀，這種心理應激狀態(tài)反過來會進一步惡化心血管健康狀況，形成惡性循環(huán)［3］。提高對PTSD中存在的心血管健康問題的認識，可進行早期干預降低CVD風險。本文旨在通過梳理PTSD的流行病學證據，系統(tǒng)構建其與CVD之間的關聯橋梁。同時，將進一步探討兩者間潛在的生物學與心理社會機制，為制定針對PTSD患者的心血管健康保護策略和降低CVD風險的干預措施提供科學依據。1、PTSD的概述根據美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-Ⅴ）［4］，PTSD指的是一種暴露于實際或威脅死亡、嚴重傷害或性暴力等創(chuàng)傷事件后出現的持續(xù)性和損害性精神障礙。其核心診斷標準涵蓋四大癥狀群組：（1）侵入性思維，反復出現的創(chuàng)傷性記憶、噩夢；（2）回避行為，試圖將自己與提醒創(chuàng)傷事件的人、地方、情況隔離開；（3）認真和情緒的負面變化，對活動的興趣減弱、夸大的負面信念等；（4）覺醒和反應性改變，驚嚇反應、攻擊性、睡眠障礙。這些癥狀群需要持續(xù)存在至少1個月，方能診斷為PTSD。值得注意的是，盡管大多數PTSD病例在發(fā)病后的1～3個月內表現出自然緩解的趨勢，但仍有7%～8%的患者可能經歷癥狀的長期持續(xù)［5］。此外，還存在一種情況，即癥狀在創(chuàng)傷事件發(fā)生后6個月乃至更長時間才逐漸顯現，這一現象被稱為遲發(fā)性PTSD，其發(fā)生亦不容忽視［6］。在世界衛(wèi)生組織的一份報告中，全球范圍內約七成成年人在其生命周期內至少遭遇過1次創(chuàng)傷性事件。其中，目擊創(chuàng)傷事件以35.7%的占比成為最普遍報告的創(chuàng)傷經歷，緊隨其后的是意外事件（34.3%）、至親的意外離世（31.4%）、身體暴力（22.9%）和親密伴侶間的性暴力（14.0%），這些創(chuàng)傷性經歷顯著增加了個體罹患PTSD的風險［7］。目前，PTSD被認為是一種全身性疾病，它與多種器官系統(tǒng)的生理變化和障礙有關，包括中樞神經系統(tǒng)（如癡呆、睡眠障礙）、自身免疫和炎癥（如類風濕性關節(jié)炎）、神經內分泌和代謝（如糖尿病、代謝綜合征）以及CVD。由于PTSD的生理、心理和行為相關因素大多是心血管危險因素，因此很多研究都在探討其與CVD之間的聯系［8］。2、PTSD與CVD的流行病學2.1PTSD與發(fā)生急性心臟事件的風險多項流行病學研究深入探討了PTSD與CVD之間，特別是與急性心臟事件發(fā)生風險的潛在關聯。一項薈萃分析，綜合了13項研究的數據，系統(tǒng)評估了PTSD與隨后發(fā)生心肌梗死風險之間的相關性。在未對抑郁癥進行校正前，匯總分析顯示PTSD患者的心肌梗死風險顯著增加了49%；而經抑郁癥校正后，該風險增幅雖降至32%，但仍保持統(tǒng)計學上的差異［9］。值得注意的是，與先前的大部分研究一樣，研究焦點主要集中在美國男性退伍軍人身上，只有少數研究著眼于美國女性或其他高收入國家的女性［10］。這一局限性限制了研究結論的廣泛適用性。最近一項針對超過100萬南非醫(yī)療保險受益人的隊列研究填補了這方面的不足。該研究結果顯示，在調整眾多人口統(tǒng)計學和社會心理因素后，PTSD患者發(fā)生主要不良心血管事件的風險增加了16%。尤為重要的是，即便在額外校正了CVD的傳統(tǒng)危險因素后，PTSD與主要不良心血管事件之間的這種關聯依然穩(wěn)固存在［11］。該研究強調了無論國家、性別或創(chuàng)傷類型差異，PTSD患者均可能普遍面臨心血管風險增加的挑戰(zhàn)。2.2PTSD與發(fā)生卒中的風險鑒于急性冠狀動脈與腦血管事件共享若干高危因素和病理生理機制，PTSD作為潛在風險因素，可能加劇卒中發(fā)病的風險。Nanavati等［12］通過對8項隊列研究的系統(tǒng)性薈萃分析指出，在控制了人口統(tǒng)計學特征、臨床合并癥等多重混雜因素后，暴露于PTSD的個體卒中風險顯著上升約59%，這一發(fā)現與Perkins等［13］研究相呼應，共同強調了PTSD患者群體中較高的卒中易感性。然而，PTSD與卒中風險之間的關聯并非在所有研究中均表現一致。在對二戰(zhàn)戰(zhàn)俘的研究中，患有PTSD的戰(zhàn)俘與沒有PTSD的戰(zhàn)俘在卒中發(fā)病率方面沒有差異，但在發(fā)生高血壓等卒中危險因素和急性心臟事件的風險上有所增加［14］。此外，性別在PTSD與卒中風險之間的交互作用亦顯復雜：一方面，有研究顯示PTSD男性患者相較于女性更易罹患卒中［15］；另一方面，另有研究則揭示出PTSD女性患者同樣面臨較高的卒中風險［16］，且存在明顯的劑量-效應關系，即PTSD癥狀的嚴重程度和持續(xù)時間與卒中事件的發(fā)生率呈正相關［17］。這些相互矛盾與補充的發(fā)現，提示我們需要進一步細化PTSD與卒中風險關系的探討，尤其是在不同性別、PTSD嚴重程度和暴露時長的維度上，以更精準地評估風險并制定針對性的預防與管理策略。此外，還有少量研究揭示了PTSD與靜脈血栓栓塞風險之間的潛在聯系［18-19］，但仍需全面且確鑿的流行病學證據進一步證實。3PTSD致CVD的機制目前，關于PTSD與CVD風險增加之間關聯的具體機制尚未完全明確。一方面，PTSD與CVD之間可能存在著直接的因果關系，即PTSD作為CVD的一個風險因素，其潛在機制涉及多個層面。生理學層面包括自主神經功能失衡、下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸失調、交感-腎上腺髓質系統(tǒng)（sympatho-adrenomedullarysystem，SAM）紊亂、內皮細胞功能障礙和炎癥反應加劇等。此外，行為因素如吸煙，以及心理因素如藥物依從性差，也可能加劇PTSD患者罹患CVD的風險［20］。另一方面，這種關聯可能源于兩者共享某些遺傳風險因素，這一假設在先前的研究中得到了初步支持［21］。這些復雜因素的綜合作用，共同構成了PTSD增加CVD風險的潛在路徑。3.1生理學因素3.1.1自主神經功能失衡PTSD對個體的自主神經系統(tǒng)平衡構成顯著干擾，具體體現在交感神經系統(tǒng)與副交感神經系統(tǒng)活動之間的失衡狀態(tài)上，這種失衡進而對心血管系統(tǒng)產生了周期性且過度的需求。具體而言，PTSD引發(fā)交感神經活動的過度激活，表現為血壓水平的上升、血壓變異性增加以及心率的顯著加快，這些生理變化在既往研究中得到了充分的證據支持［22-24］；與此同時，副交感神經活動則受到抑制，其標志包括心率變異性的減少以及壓力反射敏感性的降低，這些變化在文獻中亦有所記載［24-25］。此類自主神經系統(tǒng)的功能紊亂不僅反映了PTSD的病理生理過程，而且預示著CVD風險的顯著增加。特別是，心率變異性降低與血壓變異性增高的現象，已被多項研究證實為全因死亡和不良心血管事件風險的預測因子［26-27］。3.1.2HPA軸和SAM功能紊亂PTSD在中樞自主神經網絡層面引發(fā)的病理生理變化，具體表現為糖皮質信號轉導機制的紊亂，進而導致HPA軸的負反饋機制受損。此損傷減少了HPA軸的負性調控，使得促腎上腺皮質激素釋放激素的釋放量異常增加，同時降低了促腎上腺皮質激素對促腎上腺皮質激素釋放激素的敏感性，最終導致了皮質醇分泌的減少［28］，這一系列的HPA軸功能紊亂不僅加劇了免疫系統(tǒng)的緊張狀態(tài)，還促進了炎癥反應的發(fā)生，從而顯著提升了CVD的風險［29］。此外，PTSD患者常伴隨有SAM的高反應性，這一特征在尿液和血漿樣本中體現為高水平的兒茶酚胺類物質，這些物質已被證實與CVD的病理生理過程緊密相關［30-31］。值得注意的是，針對PTSD老年患者的研究進一步揭示了血管α1腎上腺素能受體敏感性的增強現象，該受體是交感神經末梢釋放去甲腎上腺素時介導血管收縮的關鍵分子。此敏感性的升高可能直接導致血管收縮功能的增強以及血壓對交感神經興奮的過度反應，從而進一步加劇了該患者群體罹患CVD的風險［32］。3.1.3免疫失調和炎癥因子免疫系統(tǒng)是一套高度復雜且精密的防御機制，包括多元化的細胞群體、化學介質以及錯綜復雜的生物過程，它們通過精細的協(xié)同作用共同抵御外部有害物質的入侵和損害。在這一體系中，炎癥作為免疫應答的關鍵組成部分，扮演著舉足輕重的角色，其動態(tài)調控直接關聯到機體的穩(wěn)態(tài)維持［33］。尤為重要的是，炎癥過程在CVD的起始、發(fā)展乃至惡化階段均展現出核心影響力，且一系列炎癥生物標志物已被確立為CVD風險預測的有效指標［34］。以動脈粥樣硬化為例，作為CVD的主要病理基礎，它本質上是一種慢性炎癥狀態(tài)，其中免疫活性細胞作為核心參與者，持續(xù)分泌促炎細胞因子，推動并加劇病變過程［35］。迄今為止，多項研究已探討PTSD與炎癥標志物水平之間的關系，這些研究一致表明，PTSD患者體內炎癥標志物水平顯著升高，包括腫瘤壞死因子α、高敏C反應蛋白、白細胞介素6和白細胞介素1β等［36-38］。此外，vonK?nel等［39］發(fā)現PTSD患者的抗炎細胞因子減少。這一發(fā)現為PTSD伴隨的免疫失衡提供了新的視角。目前，關于PTSD引發(fā)促炎狀態(tài)的潛在機制尚未完全明確。有研究表明，這可能與免疫相關基因的遺傳變異或表觀遺傳修飾有關，這些變異或修飾能夠調節(jié)免疫細胞活性和細胞因子表達，從而影響個體的炎癥反應和CVD風險［40］。3.1.4內皮功能障礙和高凝性有研究證實，在PTSD患者體內，負責調控血管舒張與收縮平衡的關鍵細胞——內皮細胞，展現出明顯的功能障礙現象［41］。這一功能障礙狀態(tài)進而觸發(fā)了一系列復雜的生理級聯反應，包括血管舒張能力減弱、炎癥反應加劇，以及白細胞和血小板對受損內皮的異常黏附等，這些變化共同構成了促進CVD發(fā)展的病理基礎［42］。此外，PTSD患者的高凝狀態(tài)以及血小板活性的異常增強會導致內皮功能障礙和炎癥過程，從而進一步提升了其罹患CVD的風險水平［43］。3.1.5氧化應激氧化應激機制可能為PTSD與CVD之間關聯性提供了一個潛在的生物學基礎。具體而言，當機體內活性氧的濃度異常升高，超出機體自身抗氧化防御體系（即解毒機制）的有效中和與修復能力時，便會觸發(fā)氧化應激狀態(tài)［44］。氧化應激和炎癥經常同時發(fā)生并相互影響，還會引起細胞功能的改變，最終導致細胞凋亡或壞死［45］。在CVD、糖尿病以及細胞衰老加速等慢性病理過程中，氧化應激均扮演著核心角色，揭示了其作為疾病發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)［46］。多項研究已在PTSD患者中發(fā)現氧化應激標志物增加和抗氧化活性降低的類似結果［47-48］。此外，代謝組學領域的一項研究揭示，PTSD患者體內甘油磷脂水平顯著升高，而這類脂質分子與炎癥反應、線粒體功能障礙、細胞膜損傷、氧化應激加劇和神經毒性作用等病理過程均密切相關［49］。同時，遺傳學研究還提供了額外的證據證實創(chuàng)傷應激與氧化應激之間存在密切關系［50］。3.1.6線粒體功能障礙線粒體功能障礙在PTSD的病理生理機制中占據核心地位。Dmytriv等［51］指出，線粒體作為細胞內的能量工廠，在通過呼吸鏈合成三磷酸腺苷時會產生活性氧作為副產物。由于PTSD患者體內氧化應激水平顯著升高，線粒體成為多種氧化攻擊的主要靶點。這種狀況不僅加劇了線粒體的氧化損傷，還導致線粒體膜通透性增加，從而促進了線粒體衍生的損傷相關分子模式的釋放。這些損傷相關分子模式的釋放會激活炎癥信號通路，促進炎癥介質的表達和炎癥反應。此外，另一項研究揭示了PTSD患者特定類型細胞內線粒體脫氧核糖核酸（deoxyribonucleicacid，DNA）拷貝數的顯著變化。具體而言，與未患有PTSD的個體相比，患有PTSD的粒細胞中線粒體DNA拷貝數明顯降低，且這一變化在不同癥狀嚴重程度的PTSD患者之間存在差異。值得注意的是，中度癥狀PTSD患者的線粒體DNA水平高于輕度和重度癥狀患者，但仍未達到無PTSD個體的水平［52］。這一現象可能表明，細胞在應對輕度應激時會啟動線粒體DNA生物合成補償機制，但在極端應激條件下，該機制可能因資源耗盡或損害過重而失效，導致線粒體功能全面受損。鑒于功能失調的線粒體在動脈粥樣硬化形成及相關CVD發(fā)病機制中的關鍵作用障礙［53］，PTSD患者中線粒體功能障礙的加劇可能進一步增加了其罹患CVD的風險。3.2行為因素PTSD與一系列不利于代謝和心血管健康的行為模式緊密相關，這些行為模式常被視為代謝性疾病與CVD的風險因素。vandenBerk-Clark等［54］薈萃分析指出，PTSD患者群體中展現出更高的不利健康習慣的趨勢，如出現活動量減少、吸煙行為增加和肥胖等，然而，關于不良飲食習慣與PTSD之間的直接聯系，尚需進一步的深入研究以明確其關聯性。此外，值得注意的是，PTSD患者中的吸煙群體，其吸煙行為可能因創(chuàng)傷經歷而加劇，表現為吸煙量的增加。尤為關鍵的是，這些患者在嘗試戒煙后，面臨著更高的復吸風險［55］。除吸煙外，飲酒作為另一種CVD的風險行為，也是PTSD患者常見的物質使用障礙；并且多數PTSD患者還飽受睡眠障礙的困擾，而睡眠問題作為CVD的風險因素，其存在無疑進一步加劇了患者罹患CVD的風險［56］。3.3心理因素PTSD在臨床表現上常展現出與其他精神健康問題的共病現象，尤其是與抑郁癥之間存在顯著的共發(fā)性關聯，這一點已在文獻中得到確認［57］。進一步地，PTSD患者群體更容易經歷強烈的負面情緒體驗，如憤怒和敵意，這些情緒狀態(tài)在患者中具有較高的普遍性［4］。Popovic等［58］指出，憤怒和敵對情緒會增加健康人群和已經罹患CVD的人發(fā)生CVD事件的可能性。此外，PTSD患者在治療過程中不可避免地會涉及抗精神病藥物的使用，這類藥物的使用被指出是CVD風險增加的一個重要因素。具體而言，一項橫斷面研究揭示了抗精神病藥物使用者中代謝綜合征的高發(fā)率，可達到45%～50%，這一發(fā)現凸顯了該患者群體面臨更高的冠狀動脈疾病風險；更為嚴重的是，抗精神病藥物可能通過延長QT間期，從而增加心原性猝死的風險［59］。另一層面，對于因急性心臟問題而誘發(fā)PTSD的患者而言，他們可能會因為擔心藥物觸發(fā)創(chuàng)傷記憶而避免使用某些必要的心血管藥物，這一行為選擇無疑可能加劇其CVD的病情進展，形成了一種治療上的困境［10］。3.4遺傳學因素鑒于PTSD與多樣化的精神風險因素以及隨時間演變的健康行為模式的緊密交織，確認PTSD作為CVD的直接誘因面臨顯著挑戰(zhàn)［60］。為了解決這一因果關系問題，一種可行的方法是探究PTSD與CVD所共有的遺傳風險。一項納入了23項研究的范圍綜述顯示，PTSD遺傳相關的常見CVD相關特征包括炎癥、血壓升高、HPA軸失調、代謝綜合征和氧化應激等［61］。這些特征可以解釋PTSD與CVD之間的潛在機制。值得注意的是，大部分研究采用了歐洲基因組數據，這降低了對非歐洲血統(tǒng)人群的臨床意義。除此之外，就研究對象而言，大多數都是服役或退役的男性軍人。因此，應鼓勵對多血統(tǒng)隊列（包括男性和女性并按性別分層）進行進一步研究，以提高研究結果的準確性和相關性。4、降低PTSD中CVD風險的策略現階段，針對減少PTSD相關的心血管風險的策略仍需進一步的優(yōu)化和完善。PTSD的一線治療方法是認知行為療法，特別是長期暴露和認知加工療法［62］。Watkins等［63］研究了認知加工療法對PTSD患者心血管風險標志物的影響，結果顯示，成功治療PTSD癥狀可改善心率變異性，但未見24h尿兒茶酚胺排泄量、高敏C反應蛋白和內皮功能的顯著變化。其他形式的認知行為療法在治療PTSD時也觀察到心率降低的現象［64］。然而，值得注意的是，現行的PTSD標準治療范式雖能有效緩解心理與行為層面的不適癥狀，卻未能全面覆蓋或逆轉PTSD引發(fā)的廣泛軀體變化及其伴生的病理生理后果［65］。此外，經顱磁刺激（transcranialmagneticstimulation，TMS）可能是降低PTSD中CVD風險的另一種手段。一項薈萃分析發(fā)現，TMS能夠顯著改善自主神經系統(tǒng)對心血管的調控［66］。鑒于自主神經功能是一種將PTSD與CVD風險增加聯系起來的機制，有理由相信神經刺激可能適合解決PTS