ADA糖尿病新指南要點(diǎn)2026成人2型糖尿病患者降糖藥物的選擇，推薦建議的要點(diǎn)如下：9.6

考慮對(duì)成人2型糖尿病患者進(jìn)行初始聯(lián)合治療，以縮短達(dá)到個(gè)體化血糖目標(biāo)的時(shí)間。

A9.7

在患有已確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或高風(fēng)險(xiǎn)的成人2型糖尿病患者中，治療計(jì)劃應(yīng)包括已被證實(shí)能降低心血管事件的藥物（例如，胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑和/或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑），用于血糖管理和全面降低心血管風(fēng)險(xiǎn)（無論A1C水平如何）（圖9.4和表9.2）。

A9.8

在患有心力衰竭的成人2型糖尿病患者中（無論是射血分?jǐn)?shù)降低還是射血分?jǐn)?shù)保留型），推薦使用SGLT2抑制劑進(jìn)行血糖管理以及預(yù)防心力衰竭住院（無論A1C水平如何）（圖9.4）。

A9.9a

在患有2型糖尿病、肥胖和癥狀性射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的成人患者中，降糖治療計(jì)劃應(yīng)包括被證實(shí)對(duì)HF相關(guān)癥狀和減少HF事件有益的GLP-1RA或雙重GIP/GLP-1RA（無論A1C水平如何）。

A9.9b

在患有2型糖尿病、肥胖和癥狀性射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的成人患者中，降糖治療計(jì)劃應(yīng)包括被證實(shí)對(duì)HF相關(guān)癥狀和/或減少HF事件有益的GLP-1RA（無論A1C水平如何）。

B9.10

在患有慢性腎臟病的成人2型糖尿病患者中（已確認(rèn)估算腎小球?yàn)V過率在20–60mL/min/1.73m2和/或白蛋白尿），應(yīng)使用已被證實(shí)對(duì)該人群有益的SGLT2抑制劑或GLP-1RA，用于血糖管理以及減緩CKD進(jìn)展和減少心血管事件（無論A1C水平如何）（圖9.4）。當(dāng)eGFR<45mL/min/1.73m2時(shí)，SGLT2抑制劑的降糖益處減弱。

A9.11

在患有晚期CKD的成人2型糖尿病患者中（eGFR<30mL/min/1.73m2），由于低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低且可減少心血管事件，優(yōu)選GLP-1RA進(jìn)行血糖管理。

B

接受透析的患者可以安全地起始或繼續(xù)使用基于GLP-1的療法（不依賴腎臟清除）以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。

C9.12

在患有2型糖尿病、代謝功能障礙相關(guān)性脂肪性肝病和超重或肥胖的成人患者中，考慮使用已被證實(shí)在MASH中有效的GLP-1RA

A

或雙重GIP和GLP-1RA（對(duì)MASH有潛在益處）

B，用于血糖管理以及作為減重干預(yù)的輔助治療。9.13a

在患有2型糖尿病且經(jīng)活檢證實(shí)為MASH或根據(jù)非侵入性檢測處于肝纖維化高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，由于對(duì)MASH有益，優(yōu)選GLP-1RA進(jìn)行血糖管理。

A

由于對(duì)MASH有潛在益處，可以考慮使用吡格列酮或雙重GIP和GLP-1RA

B

進(jìn)行血糖管理。

B9.13b

可以考慮使用吡格列酮加GLP-1RA的聯(lián)合療法治療患有2型糖尿病且經(jīng)活檢證實(shí)為MASH或通過非侵入性檢測確定處于肝纖維化高風(fēng)險(xiǎn)患者的血糖，因?yàn)槠鋵?duì)MASH有潛在益處。

B9.16

降糖治療調(diào)整的選擇應(yīng)考慮個(gè)體化的血糖和體重目標(biāo)、合并癥（心血管、腎臟、肝臟和其他代謝合并癥）的存在，以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

A9.17

當(dāng)起始新的降糖藥物時(shí)，重新評(píng)估高低血糖風(fēng)險(xiǎn)藥物（即磺脲類、格列奈類和胰島素）的必要性和/或劑量，以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)和治療負(fù)擔(dān)。

A9.18

不推薦同時(shí)使用二肽基肽酶4抑制劑與GLP-1RA或雙重GIP和GLP-1RA，因?yàn)槌鼼LP-1為基礎(chǔ)的療法外，沒有額外的降糖益處。

B9.19

在未達(dá)到個(gè)體化體重目標(biāo)的成人2型糖尿病患者中，建議增加額外的體重管理干預(yù)措施（例如，強(qiáng)化生活方式調(diào)整、結(jié)構(gòu)化體重管理計(jì)劃、藥物療法或代謝手術(shù)，酌情）。

A9.20

在成人2型糖尿病患者中，無論背景降糖治療或病程長短，如果存在高血糖癥狀或當(dāng)A1C或血糖水平非常高時(shí)（即A1C>10%[>86mmol/mol]或血糖≥300mg/dL[≥16.7mmol/L]），應(yīng)考慮起始胰島素。

E9.21

在沒有嚴(yán)重高血糖或高血糖危象的成人2型糖尿病患者中，基于GLP-1的療法優(yōu)于胰島素作為初始或追加降糖治療（圖9.4）。

A9.22

如果使用胰島素，建議與GLP-1RA（包括雙重GIP和GLP-1RA）進(jìn)行聯(lián)合治療，以獲得更好的降糖效果以及對(duì)體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn)的有益影響。起始或增加GLP-1RA或雙重GIP和GLP-1RA劑量時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量。

A9.23

在起始胰島素治療的成人2型糖尿病患者中，除非存在禁忌或不耐受，應(yīng)繼續(xù)使用降糖藥物以獲得持續(xù)的血糖和代謝益處（例如，體重、心臟代謝或腎臟益處）。

A心血管病與危險(xiǎn)因素控制一、血壓管理血壓升高定義為收縮壓120–129mmHg且舒張壓<80mmHg。高血壓定義為收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg。這與美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)對(duì)高血壓的定義一致。推薦意見10.1應(yīng)在每次常規(guī)臨床訪視時(shí)或至少每6個(gè)月測量血壓。對(duì)于發(fā)現(xiàn)血壓升高但未診斷為高血壓者（收縮壓120–129mmHg且舒張壓<80mmHg），應(yīng)通過多次讀數(shù)（包括在不同日期的測量）來確認(rèn)血壓以診斷高血壓。高血壓定義為基于在兩次或更多場合獲得的兩次或更多次測量的平均值，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg。對(duì)于血壓≥180/110mmHg且患有心血管疾病的患者，可在單次訪視時(shí)診斷為高血壓。E10.2建議所有患有高血壓和糖尿病的人在接受適當(dāng)教育后進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測。A10.3對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者，血壓目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，通過共享決策過程確定，該過程應(yīng)涵蓋心血管風(fēng)險(xiǎn)、抗高血壓藥物的潛在不良影響以及個(gè)人偏好。B10.4如果能夠安全實(shí)現(xiàn)，治療中的血壓目標(biāo)是<130/80mmHg；對(duì)于心血管或腎臟風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)鼓勵(lì)收縮壓目標(biāo)<120mmHg。A10.5對(duì)于血壓>120/80mmHg的糖尿病患者，建議采取包括減重（如有指征）、采用終止高血壓的膳食療法（DASH）飲食模式（包括減少鈉攝入）、限制或避免飲酒、增加體力活動(dòng)和戒煙在內(nèi)的生活方式行為。A10.6對(duì)于診室確診血壓≥130/80mmHg的患者，應(yīng)開始藥物治療并根據(jù)滴定至其個(gè)體化的血壓目標(biāo)。A10.7對(duì)于診室確診血壓≥150/90mmHg的患者，除了生活方式治療外，應(yīng)立即開始并及時(shí)滴定兩種降壓藥物，或使用已證明在糖尿病患者中可減少心血管事件的單片復(fù)方降壓藥。A10.8高血壓治療應(yīng)包括已證明在糖尿病患者中可減少心血管事件的藥物類別。AACE抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）是糖尿病合并白蛋白尿或冠狀動(dòng)脈疾病患者高血壓治療的一線推薦藥物。A10.9通常需要多種藥物聯(lián)合治療以達(dá)到血壓目標(biāo)。但是，應(yīng)避免任何ACE抑制劑、ARB（包括ARB和腦啡肽酶抑制劑）以及直接腎素抑制劑的組合使用。A10.10在非妊娠的糖尿病合并高血壓患者中，對(duì)于中度白蛋白尿（UACR30–299mg/g肌酐）者，建議使用ACE抑制劑或ARB；B對(duì)于重度白蛋白尿（UACR≥300mg/g肌酐）和/或估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60mL/min/1.73m2的患者，強(qiáng)烈推薦使用其中一種至最大耐受劑量，以預(yù)防腎臟疾病進(jìn)展并減少心血管事件。A如果一類藥物不耐受，應(yīng)換用另一類。B10.11開始使用ACE抑制劑、ARB和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）時(shí)，以及根據(jù)臨床情況定期監(jiān)測eGFR下降和血清鉀水平升高情況。B開始使用利尿劑時(shí)，應(yīng)在常規(guī)訪視、開始或劑量改變后7-14天以及根據(jù)臨床情況定期監(jiān)測低鉀血癥。B10.12對(duì)于有生育能力且未使用可靠避孕措施的性活躍患者，應(yīng)避免使用ACE抑制劑、ARB、MRA、直接腎素抑制劑和腦啡肽酶抑制劑，因?yàn)檫@些藥物在妊娠期禁忌。A10.13對(duì)于使用三類抗高血壓藥物（包括一種利尿劑）治療后仍未達(dá)到血壓目標(biāo)的患者，應(yīng)考慮加用MRA治療。A二、血脂管理10.14應(yīng)推薦糖尿病患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，重點(diǎn)包括減重（如有指征）、采用地中海或DASH飲食模式、減少飽和脂肪和反式脂肪、增加膳食n-3脂肪酸、可溶性纖維以及植物甾烷醇和固醇的攝入，并增加體力活動(dòng)，以改善血脂譜并降低患動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的風(fēng)險(xiǎn)。A10.15對(duì)于甘油三酯水平升高（≥150mg/dL[≥1.7mmol/L]）和/或HDL膽固醇低的糖尿病患者（男性<40mg/dL[<1.0mmol/L]，女性<50mg/dL[<1.3mmol/L]），應(yīng)加強(qiáng)生活方式治療并優(yōu)化血糖管理。C10.16對(duì)于未服用他汀或其他降脂治療的成年糖尿病前期或糖尿病患者，在診斷時(shí)、初次醫(yī)學(xué)評(píng)估時(shí)、此后每年或如有指征更頻繁地進(jìn)行血脂譜檢測是合理的。E10.17在他汀或其他降脂治療開始時(shí)、開始或劑量改變后4-12周以及此后每年進(jìn)行血脂譜檢測，因?yàn)檫@有助于監(jiān)測治療反應(yīng)和了解服藥行為。A10.18對(duì)于年齡40-75歲且無ASCVD的糖尿病患者，應(yīng)在生活方式治療基礎(chǔ)上加用中等強(qiáng)度他汀治療。A10.19對(duì)于年齡20-39歲且有額外ASCVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，在生活方式治療基礎(chǔ)上考慮啟動(dòng)他汀治療可能是合理的。C10.20對(duì)于年齡40-75歲且心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的糖尿病患者，包括那些有一個(gè)或多個(gè)額外ASCVD危險(xiǎn)因素者，推薦使用高強(qiáng)度他汀治療，以使LDL膽固醇較基線降低≥50%，并達(dá)到LDL膽固醇目標(biāo)<70mg/dL(<1.8mmol/L)。A10.21對(duì)于年齡40-75歲且心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的糖尿病患者，特別是那些有多個(gè)額外ASCVD危險(xiǎn)因素且LDL膽固醇≥70mg/dL(≥1.8mmol/L)的患者，在最大耐受他汀治療基礎(chǔ)上加用依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑可能是合理的。B10.22對(duì)于年齡>75歲且已在使用他汀治療的成年糖尿病患者，繼續(xù)他汀治療是合理的。B10.23對(duì)于年齡>75歲的成年糖尿病患者，在討論潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，考慮啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療可能是合理的。C10.24對(duì)于不耐受他汀治療的糖尿病患者，推薦使用貝派地酸作為替代降膽固醇方案以降低心血管事件發(fā)生率。A10.25在大多數(shù)情況下，應(yīng)在計(jì)劃懷孕前停用降脂藥物，并在有生育能力且未使用可靠避孕措施的性活躍患者中避免使用。B在某些情況下（如家族性高膽固醇血癥、家族性高甘油三酯血癥、既往ASCVD事件或胰腺炎病史），當(dāng)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可繼續(xù)降脂治療。E10.26對(duì)于所有年齡的糖尿病合并ASCVD患者，應(yīng)在生活方式治療基礎(chǔ)上加用高強(qiáng)度他汀治療。A10.27對(duì)于糖尿病合并ASCVD的患者，推薦使用高強(qiáng)度他汀治療，以使LDL膽固醇較基線降低≥50%，并達(dá)到LDL膽固醇目標(biāo)<55mg/dL(<1.4mmol/L)。如果在最大耐受他汀治療基礎(chǔ)上未達(dá)到此目標(biāo)，推薦加用已在該人群中證明有益的依折麥布或PCSK9抑制劑。B10.28a對(duì)于不能耐受預(yù)定他汀強(qiáng)度的患者，應(yīng)使用最大耐受的他汀劑量。E10.28b對(duì)于糖尿病合并ASCVD且不耐受他汀治療的患者，應(yīng)考慮將PCSK9單克隆抗體治療、A貝派地酸治療、A或使用inclisiran的PCSK9抑制劑治療E作為替代降膽固醇療法。10.29對(duì)于空腹甘油三酯水平≥500mg/dL（≥5.7mmol/L）的個(gè)體，應(yīng)評(píng)估高甘油三酯血癥的繼發(fā)原因，并考慮藥物治療以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。C10.30對(duì)于患有高甘油三酯血癥（空腹甘油三酯>150mg/dL[>1.7mmol/L]或非空腹甘油三酯>175mg/dL[>2.0mmol/L]）的成人，臨床醫(yī)生應(yīng)處理和治療生活方式因素（肥胖和代謝綜合征）、繼發(fā)因素（糖尿病、慢性肝病或腎臟病和/或腎病綜合征以及甲狀腺功能減退癥）以及可能升高甘油三酯的藥物。C10.31對(duì)于患有ASCVD或其他心血管危險(xiǎn)因素、正在服用他汀、LDL膽固醇已控制但甘油三酯升高（150–499mg/dL[1.7–5.6mmol/L]）的患者，可以考慮加用二十碳五烯酸乙酯以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。B10.32對(duì)于接受他汀治療的患者，不推薦加用貝特類藥物、煙酸或含n-3脂肪酸的膳食補(bǔ)充劑，因?yàn)樗鼈儾荒芴峁╊~外的心血管風(fēng)險(xiǎn)降低。A三、抗血小板治療10.33將阿司匹林療法（75–162mg/天）作為糖尿病且有ASCVD病史患者的二級(jí)預(yù)防策略。A10.34a對(duì)于有ASCVD和記錄在案的阿司匹林過敏的患者，應(yīng)使用氯吡格雷（75mg/天）。B10.34b糖尿病患者急性冠脈綜合征、急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后使用低劑量阿司匹林和P2Y12抑制劑進(jìn)行雙重抗血小板治療的時(shí)長，應(yīng)分別由包括心血管或神經(jīng)科?？漆t(yī)生在內(nèi)的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)方法確定。E10.35對(duì)于患有穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈和/或外周動(dòng)脈疾?。≒AD）且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，應(yīng)考慮每日81mg阿司匹林加每日兩次2.5mg利伐沙班的聯(lián)合治療，以預(yù)防主要不良肢體和心血管事件。A10.36在與患者充分討論獲益與相對(duì)增加的出血風(fēng)險(xiǎn)后，阿司匹林療法（75–162mg/天）可考慮作為心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防策略。A合并心血管疾病患者的管理10.40a對(duì)于確診ASCVD或慢性腎臟?。–KD）的2型糖尿病患者，推薦將已證明對(duì)心血管疾病有益的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑或胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）作為綜合心血管風(fēng)險(xiǎn)降低和/或降糖治療計(jì)劃的一部分。A10.40b對(duì)于確診ASCVD或多個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素或CKD的2型糖尿病患者，推薦使用已證明對(duì)心血管有益的SGLT2抑制劑以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。A10.40c對(duì)于確診ASCVD或多個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素或CKD的2型糖尿病患者，推薦使用已證明對(duì)心血管有益的GLP-1RA以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。A10.40d對(duì)于確診ASCVD或多個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素或CKD的2型糖尿病患者，可考慮聯(lián)合使用已證明對(duì)心血管有益的SGLT2抑制劑和已證明對(duì)心血管有益的GLP-1RA，以附加降低不良心血管和腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)。B10.41a對(duì)于確診射血分?jǐn)?shù)保留或降低的心力衰竭的2型糖尿病患者，推薦使用已在該人群中證明有益的SGLT2抑制劑（包括SGLT1/2抑制劑），以降低心力衰竭惡化和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。A10.41b對(duì)于確診射血分?jǐn)?shù)保留或降低的心力衰竭的2型糖尿病患者，推薦使用已在該人群中證明有益的SGLT2抑制劑以改善生活質(zhì)量。A10.42對(duì)于接受最大耐受劑量ACE抑制劑或ARB治療、伴有白蛋白尿的2型糖尿病合并CKD患者，推薦加用已證明可改善心血管結(jié)局并降低CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的非甾體MRA治療。A10.43對(duì)于年齡≥55歲、確診ASCVD或多個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，推薦使用ACE抑制劑或ARB治療以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。A10.44a對(duì)于糖尿病合并無癥狀（B期）心力衰竭的患者，推薦采用跨專業(yè)方法（應(yīng)包括心血管疾病?？漆t(yī)生）優(yōu)化指南指導(dǎo)的藥物治療，以降低進(jìn)展為有癥狀（C期）心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。A10.44b對(duì)于糖尿病合并無癥狀（B期）心力衰竭的患者，推薦使用ACE抑制劑或ARB和β-受體阻滯劑以降低進(jìn)展為有癥狀（C期）心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。A10.44c對(duì)