脈沖場消融在心房顫動治療中的應(yīng)用進(jìn)展2026消融是治療心房顫動（簡稱“房顫”）患者的有效方法。然而，傳統(tǒng)的消融技術(shù)可能會導(dǎo)致食管損傷、膈神經(jīng)損傷和肺靜脈狹窄等不良事件［1］。相反，脈沖場消融（pulsedfieldablation，PFA）通過不可逆電穿孔機(jī)制在幾毫秒內(nèi)以非熱的形式破壞細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，具有組織選擇性，沒有過熱導(dǎo)致的細(xì)胞壞死和消融邊界清晰等特點(diǎn)［2］。近年，PULSEDAF（PulsedFieldAblationtoIrreversiblyElectroporateTissueandTreatAF）［3］和MANIFEST-PF（Multi-NationalSurveyontheMethods，Efficacy，andSafetyonthePost-ApprovalClinicalUseofPulsedFieldAblation）［4］等系列研究結(jié)果顯示，使用PFA可能為陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者的導(dǎo)管消融提供更有效和安全的方法。本文就PFA的原理及其在陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫消融中的臨床效應(yīng)和潛在問題及展望進(jìn)行綜述。1、PFA的原理近年來，射頻消融和冷凍球囊消融方案通過不斷優(yōu)化，減少了復(fù)發(fā)率，改善了房顫患者的預(yù)后［5］。然而，房性快速型心律失常的復(fù)發(fā)仍然很常見，此外，熱消融可能導(dǎo)致附近結(jié)構(gòu)的損傷，如形成心房食管瘺或膈神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥［6］。自2021年起，PFA開始普遍用于房顫患者的肺靜脈隔離［7］。PFA利用了細(xì)胞不可逆電穿孔原理，在手術(shù)導(dǎo)航下，微創(chuàng)針電極定位到目標(biāo)組織周圍，高壓脈沖在電極附近的空間里傳遞，在細(xì)胞膜上產(chǎn)生大量納米級的不可逆電穿孔，導(dǎo)致細(xì)胞程序性死亡，使目標(biāo)區(qū)域的組織被消融［8］。不可逆電穿孔的閾值是組織特異性的，心肌細(xì)胞具有較低的閾值，因此可使用較低的電場強(qiáng)度實(shí)現(xiàn)消融，而消融區(qū)域內(nèi)血管和神經(jīng)具有較高的閾值，因此得以保存。與臨床上廣泛應(yīng)用的依靠溫度變化的射頻和冷凍消融相比，PFA幾乎不產(chǎn)熱，避免了對周邊區(qū)域的溫度損傷。2、PFA的動物研究PFA相關(guān)的動物研究顯示，盡管電極配置不同，但所有研究均報(bào)告了這項(xiàng)新技術(shù)的有效性和安全性數(shù)據(jù)。3、PFA的臨床研究2022年，Verma等［21］發(fā)表了一項(xiàng)PULSEDAF研究，評估了PFA系統(tǒng)（PulseSelect）行肺靜脈隔離的可行性和有效性。結(jié)果顯示，38例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者的肺靜脈100%實(shí)現(xiàn)急性電隔離。在30d的隨訪中，1例發(fā)生血管通路出血，未發(fā)生膈神經(jīng)損傷、食管損傷、腦卒中或死亡。2023年，Verma等［3］又發(fā)表了一項(xiàng)PULSEDAF研究，旨在評估PFA系統(tǒng)（PulseSelect）治療150例陣發(fā)性和150例持續(xù)性房顫患者的有效性和安全性。結(jié)果顯示，100例陣發(fā)性房顫患者和83例持續(xù)性房顫患者獲得了治療成功，1年Kaplan-Meier估計(jì)分別為66.2%（95%CI：57.9%～73.2%）和55.1%（95%CI：46.7%～62.7%）；在消融術(shù)后30d內(nèi)，1例持續(xù)性房顫患者發(fā)生心臟壓塞，未見膈神經(jīng)損傷、食管損傷和肺靜脈狹窄等不良事件。2018年，Reddy等［22］對15例患者采用心內(nèi)膜消融和對7例患者采用心外膜消融（心外科手術(shù)下實(shí)施）。結(jié)果顯示，心內(nèi)膜消融成功率100%，心外膜消融成功率86%，且均無并發(fā)癥。2020年，Reddy等［23］發(fā)表了一項(xiàng)PersAFOne（PulsedFieldsforPersistentAtrialFibrillation）研究，旨在評估PFA系統(tǒng)（FARAPULSE）用于25例持續(xù)性房顫患者的肺靜脈隔離和左心房后壁隔離的安全性和持久性。2～3個(gè)月后，重新定位手術(shù)顯示100%的左心房后壁持久隔離（21/21），96%的肺靜脈持久隔離（82/85）；在消融術(shù)后30d內(nèi)，1例發(fā)生心臟壓塞和1例發(fā)生單側(cè)血管通路腹股溝血腫，未見其他并發(fā)癥。2023年，張茂芃等［24］開展了一項(xiàng)前瞻性、單臂臨床研究，評估了PFA系統(tǒng)（天津市鷹泰利安康醫(yī)療科技有限責(zé)任公司）行肺靜脈隔離的有效性和安全性。結(jié)果顯示，10例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者的肺靜脈100%實(shí)現(xiàn)急性電隔離。所有患者在術(shù)后2d內(nèi)生命體征平穩(wěn)，均未出現(xiàn)器械相關(guān)或手術(shù)相關(guān)重大不良事件，并且在術(shù)后6個(gè)月隨訪期間也未發(fā)生嚴(yán)重不良事件和相關(guān)并發(fā)癥。然而，國內(nèi)有關(guān)PFA的長期有效性和安全性臨床研究較少且納入的患者數(shù)量也較少，因此國內(nèi)有關(guān)PFA的臨床研究留有空白，需要大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)去證實(shí)。在一項(xiàng)納入1758例房顫患者的回顧性觀察性研究（MANIFEST-PF調(diào)查）中，24個(gè)臨床中心使用PFA系統(tǒng)（FARAPULSE）進(jìn)行肺靜脈隔離，其成功率為99.9%。在圍手術(shù)期，17例發(fā)生心臟壓塞，其中4例需要外科手術(shù)干預(yù)，8例發(fā)生短暫性的膈神經(jīng)麻痹，60例出現(xiàn)血管通路并發(fā)癥，最常見的是血腫（71.67%）；罕見的并發(fā)癥包括冠狀動脈痙攣、咯血和持續(xù)6周的干咳（各1例）［25］。一項(xiàng)來自歐洲真實(shí)世界的研究（EU-PORIA）共納入1233例房顫患者，7個(gè)臨床中心使用PFA系統(tǒng)（FARAPULSE）進(jìn)行肺靜脈隔離，其成功率為99.96%。中位隨訪365（323，386）d，Kaplan-Meier估計(jì)無房性心律失常復(fù)發(fā)率為74%（陣發(fā)性房顫為80%，持續(xù)性房顫為66%）；在圍手術(shù)期，14例發(fā)生心臟壓塞，4例膈神經(jīng)損傷，12例血管通路并發(fā)癥等［26］。以上臨床研究表明，PFA可實(shí)現(xiàn)高效、安全和持久的房顫消融，具有良好的有效性和可接受的安全性，這項(xiàng)有吸引力的新技術(shù)有望成為房顫消融領(lǐng)域的重大進(jìn)步，見表2。4PFA與傳統(tǒng)消融方式的對比ADVENT試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、前瞻性、單盲、非劣效性、隨機(jī)對照試驗(yàn)，旨在比較PFA與傳統(tǒng)消融（射頻消融或冷凍消融）的有效性和安全性。研究共納入607例患者，其中PFA組305例，傳統(tǒng)消融組302例（射頻消融組167例，冷凍消融組135例）。結(jié)果證實(shí)，在進(jìn)行肺靜脈隔離治療陣發(fā)性房顫時(shí)，PFA的安全性和有效性不劣于傳統(tǒng)消融，且PFA組未觀察到肺靜脈狹窄［27］。Badertscher等［28］納入了181例行肺靜脈隔離的房顫患者，其中106例（59%）患者接受了PFA，75例（41%）患者接受了冷凍消融。結(jié)果顯示，PFA組和冷凍消融組的中位手術(shù)時(shí)間、左心房停留時(shí)間和透視時(shí)間相似，PFA組出現(xiàn)3例手術(shù)并發(fā)癥（2例心臟壓塞，1例暫時(shí)性ST段抬高），冷凍消融組出現(xiàn)3例并發(fā)癥（3次可逆性膈神經(jīng)麻痹）。中位隨訪404d，PFA組和冷凍消融組房顫復(fù)發(fā)率相似，分別為24%和30%（P=0.406）。Yang等［29］將36例診斷為房顫的患者納入PFA組，將36例診斷為房顫的患者納入射頻消融組，在研究參與者中，PFA組15例患者和射頻消融組17例患者存在持續(xù)性房顫。結(jié)果顯示，PFA組左右肺靜脈有效消融時(shí)間均明顯短于射頻消融組（各靜脈均為P<0.001）；對比術(shù)后1、3和6個(gè)月陣發(fā)性、持續(xù)性、陣發(fā)性+持續(xù)性房顫患者的竇性心律維持情況，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P>0.05），見表3。Aldaas等［32］的一項(xiàng)薈萃分析比較PFA與熱消融治療房顫的安全性和有效性，納入了24項(xiàng)研究共5203例接受房顫消融的患者，其中54.6%（2842例）的患者接受了PFA治療，45.4%（2361例）的患者接受了熱消融治療。結(jié)果顯示，PFA組術(shù)中并發(fā)癥明顯減少（P=0.001）；當(dāng)比較1年以內(nèi)的房顫復(fù)發(fā)率時(shí)，PFA組復(fù)發(fā)率較低的趨勢無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.132）。Aldaas等［33］的另一項(xiàng)薈萃分析納入了6項(xiàng)比較研究，共1012例房顫消融患者，43.6%（441例）采用PFA，56.4%（571例）采用熱消融。結(jié)果顯示，PFA與較短的手術(shù)時(shí)間（MD=-21.95min，P=0.0003）和較長的透視時(shí)間（MD=5.71min，P=0.001）相關(guān)，但與熱消融相比，術(shù)中并發(fā)癥（RR=1.20，95%CI：0.59～2.44）或房顫復(fù)發(fā)率（RR=0.64，95%CI：0.31～1.34）沒有差異。在國內(nèi)學(xué)者發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析中顯示，PFA急性肺靜脈隔離的成功率與傳統(tǒng)射頻消融相似（RD=0.01，95%CI：-0.01～0.04，P=0.32，I2=0%），PFA能明顯縮短消融時(shí)間（MD=-39.47，95%CI：-39.46～-35.48，P＜0.01），明顯降低術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)率（MD=3.52，95%CI：0.40～30.97，P=0.26，I2=0%）；在安全性方面，PFA可減少術(shù)中并發(fā)癥（OR=0.02，95%CI：0.07～0.61，P=0.004，I2=34%），術(shù)后并發(fā)癥（ES=0.01，95%CI：0.00～0.01，P=0.17）和肺靜脈縮窄程度（MD=1.02，95%CI：1.02～18.22，P=0.03）［34］。05問題與展望PFA技術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵優(yōu)勢在于它能夠選擇性地靶向特定組織，這有助于最大限度地減少對鄰近結(jié)構(gòu)的損傷，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如膈神經(jīng)損傷和可能危及生命的心房食管瘺［35］。冷凍球囊消融（射頻消融）使用極低溫（高溫），因此有更大的累及膈神經(jīng)和食管的風(fēng)險(xiǎn)［36］。相比之下，PFA使用非熱能脈沖，選擇性地靶向心肌細(xì)胞，并最大限度地降低膈神經(jīng)損傷和食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)［37］。然而，目前PFA安全性仍受到質(zhì)疑，一方面是有更高的心臟壓塞發(fā)生率。首先，一些研究報(bào)告了在PFA（FARAPULSE）系統(tǒng)介紹階段接受治療患者的數(shù)據(jù)，這意味著有學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)。此外，許多中心最初使用具有直尖端的剛性導(dǎo)絲來引導(dǎo)肺靜脈，后來出于安全考慮，過渡到J尖端［28］。最后，由于FARADRIVE可控鞘的外徑16.8F，因此可能會增加創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。雖然沒有明確的證據(jù)表明PFA后發(fā)生心臟壓塞具有特異性，但即將進(jìn)行的研究應(yīng)優(yōu)先考慮這一關(guān)鍵的安全問題。另一方面，盡管大多數(shù)觀點(diǎn)和臨床結(jié)果提示PFA不會造成冠狀動脈永久性損傷，但術(shù)中仍可見到冠狀動脈痙攣和ST段抬高，尤其是在存在狹窄的冠狀動脈附近應(yīng)用PFA［38］。一項(xiàng)研究提示，在進(jìn)行三尖瓣峽部消融時(shí)，冠狀動脈痙攣常見（100%），與導(dǎo)管放置的距離相關(guān)，使用硝酸甘油可預(yù)防或緩解［39］。有報(bào)道顯示，1例患者在三尖瓣峽部行PFA后發(fā)生嚴(yán)重冠狀動脈痙攣并伴有ST段抬高，后出現(xiàn)心室顫動［37］?？偠灾?，需要進(jìn)一步研究安全的“距離”和“劑量”參數(shù)，來降低這一臨床風(fēng)險(xiǎn)。新的PFA導(dǎo)管、脈沖發(fā)生系統(tǒng)還在不斷涌入市場。同時(shí)，現(xiàn)有脈沖參數(shù)的優(yōu)化顯得尤為重要。需要注意的是，除了導(dǎo)管設(shè)計(jì)之外，與熱效應(yīng)和組織特異性相關(guān)的安全性可能會隨著脈沖的能量、頻率和持續(xù)時(shí)間而變化。因此，需要在導(dǎo)管形態(tài)和脈沖參數(shù)不同組合的每次新迭代中重新證實(shí)安全性。另一方面，基礎(chǔ)領(lǐng)域的突破也常常會帶來技術(shù)的大面積革新。應(yīng)在生物電化學(xué)領(lǐng)域投入更多的基礎(chǔ)研究，通過細(xì)胞死亡的不同分子生物學(xué)模式來啟發(fā)更安全、有效、高選擇性的消融方式。此外，電穿孔依賴于細(xì)胞幾何形狀和電場方向，因此需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)使用PFA獲得透壁和持久心肌損傷的最佳形狀和電極配置。目前，還沒有研究