急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療推薦2026血管內(nèi)治療聯(lián)合聯(lián)合靜脈溶栓的推薦意見基于近期完成的多項隨機對照試驗（RCTs），不建議采用放棄（或“跳過”）靜脈溶栓（IVT）以推進血管內(nèi)治療（EVT）的策略。靜脈溶栓的優(yōu)勢在于可提升血管內(nèi)治療的再灌注率，且不增加癥狀性出血的風(fēng)險。此外，為了實現(xiàn)缺血半暗帶快速再灌注的目標(biāo)，不建議在溶栓后評估臨床改善情況而延遲血管內(nèi)治療。推薦相關(guān)支持性文獻盡管最近的兩項中國隨機對照試驗表明，單獨血管內(nèi)治療（EVT）在90天時的功能獨立性這一主要結(jié)局方面不劣于靜脈溶栓（IV）聯(lián)合血管內(nèi)治療，但在這些試驗中，靜脈溶栓（IVT）并未增加癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）的風(fēng)險。與之相反，另外4項試驗未能證實單純EVT的優(yōu)效性或非劣效性，其原因可歸結(jié)為IVT聯(lián)合EVT治療在90天時具有更優(yōu)的再灌注效能和/或更佳的臨床結(jié)局。對這6項RCTs的薈萃分析表明，若從癥狀發(fā)作至預(yù)期IVT給藥的時間窗控制在2小時20分鐘以內(nèi)，IVT聯(lián)合EVT方案相較于單純EVT方案的獲益具有統(tǒng)計學(xué)顯著性。HERMES（多中心血管內(nèi)卒中試驗高效再灌注評估）是一項針對5項試驗（MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME及EXTEND-IA）的薈萃分析。結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療（EVT）組從癥狀發(fā)作至預(yù)期動脈穿刺的時間越長，90天殘疾結(jié)局（改良Rankin量表[mRS]評分分布）更佳的概率越低。在3小時時間點，校正比值比（cOR）為2.79（95%置信區(qū)間[CI]：1.96–3.98），較低殘疾評分的絕對風(fēng)險差（ARD）為39.2%；6小時時，cOR為1.98（95%CI：1.30–3.00），ARD為30.2%；8小時時，cOR為1.57（95%CI：0.86–2.88），ARD為15.7%。統(tǒng)計學(xué)顯著性可持續(xù)至7小時18分鐘。在390例經(jīng)EVT實現(xiàn)顯著再灌注的患者中，每延遲1小時再灌注，殘疾程度的不利性增加（cOR=0.84，95%CI：0.76–0.93；ARD=-6.7%），功能獨立性降低（OR=0.81，95%CI：0.71–0.92；ARD=-5.2%，95%CI：-8.3至-2.1），但死亡率無顯著變化（OR=1.12，95%CI：0.93–1.34；ARD=1.5%，95%CI：-0.9至4.2）。REVASCAT試驗在EVT術(shù)前設(shè)置了30分鐘的觀察期?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)尚未直接解答“靜脈溶栓（IVT）后是否需觀察患者臨床反應(yīng)再行EVT”這一問題，但基于90天殘疾結(jié)局與“癥狀發(fā)作至動脈穿刺時間”的直接相關(guān)性可推斷：任何EVT延遲（包括IVT后觀察臨床反應(yīng)）均應(yīng)避免。因此，本建議相較于2015年血管內(nèi)治療更新版略有調(diào)整。知識空白及未來研究方向在4.5–24小時的延長時間窗內(nèi)，采用靜脈溶栓（IVT）聯(lián)合高級影像學(xué)評估及血管內(nèi)治療（EVT）的策略，其臨床獲益尚不確定。TIMELESS試驗結(jié)果顯示，對于處于4.5–24小時時間窗、經(jīng)灌注成像證實存在缺血半暗帶且接受EVT治療的患者，替奈普酶與安慰劑相比，未能提高其獲得良好功能結(jié)局的概率。由于該研究中EVT的實施時效性較強，這一結(jié)論仍需其他研究進一步驗證。未來研究還需探討其他溶栓藥物與血管內(nèi)治療（EVT）聯(lián)用時，其療效是否與阿替普酶存在差異。缺血性卒中單純血管內(nèi)治療或先予替奈普酶全身溶栓再行血管內(nèi)治療的隨機對照試驗（DIRECT-TNK）（NCT05199194）將針對發(fā)病4.5小時內(nèi)、前循環(huán)大血管閉塞（LVO）且擬接受EVT的患者，評估替奈普酶與安慰劑的療效差異。成人患者血管內(nèi)機械取栓術(shù)急性缺血性卒中（AIS）大血管閉塞（LVO）的血管內(nèi)治療（EVT）已被證實可顯著改善功能預(yù)后并降低死亡率，因此強烈推薦對符合適應(yīng)證的患者實施EVT干預(yù)。自2015年6項里程碑式初始試驗完成后，后續(xù)研究逐步探索了EVT在擴展時間窗及入院時預(yù)測缺血核心體積更大人群中的應(yīng)用價值，為指南中EVT適應(yīng)證的擴展提供了循證支持。在缺血性卒中語境下，“缺血核心”定義為不可逆損傷或已梗死的腦組織體積。歷史上，臨床試驗與患者篩選框架均通過CT及彌散加權(quán)成像（DWI）結(jié)果界定核心梗死；但針對“大缺血核心”急性缺血性卒中（AIS）的研究顯示：非增強CT（NCCT）低密度、DWI異?；蚰X血流量（CBF）降低的評估結(jié)果，僅應(yīng)作為腦梗死的預(yù)測指標(biāo)，但其并非完全等同于不可逆的組織損失。癥狀發(fā)作6小時內(nèi)，對于卒中前輕度殘疾且預(yù)測缺血核心較?。ˋSPECTS評分≥6）的患者，血管內(nèi)治療（EVT）的應(yīng)用價值得到進一步支持。針對中段或遠端血管閉塞患者，血管內(nèi)治療（EVT）未帶來顯著的功能預(yù)后改善23,24；但該人群中仍存在部分亞組，其EVT干預(yù)的潛在獲益與局限性有待進一步研究明確（見圖1）。圖片圖1急性缺血性卒中（AIS）血管內(nèi)治療（EVT）適應(yīng)證評估方案*前循環(huán)大血管閉塞（LVO）?適用于美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分的患者，除非圖中另有標(biāo)注推薦相關(guān)支持性文獻基于以支架取栓裝置為主要干預(yù)手段的多項隨機對照試驗結(jié)果，對于前循環(huán)（頸內(nèi)動脈/大腦中動脈M1段）LVO患者，在癥狀發(fā)作0-6小時早期時間窗內(nèi)實施EVT，已獲得1級推薦（COR1）的強證據(jù)支持。HERMES協(xié)作組的患者水平匯總分析進一步證實：即使在≥80歲高齡患者中，EVT相較于標(biāo)準(zhǔn)治療仍具有顯著獲益（校正比值比cOR=3.68，95%置信區(qū)間CI：1.95-6.92）。此外，ASTER2與COMPASS兩項試驗結(jié)果顯示：接觸性抽吸取栓術(shù)在療效與安全性維度均不劣于支架取栓術(shù)，這一結(jié)論直接拓展了EVT的技術(shù)選擇范圍。近期6項針對大面積預(yù)測核心梗死的隨機對照試驗（RCT）中，5項結(jié)果顯示對于癥狀發(fā)作6小時內(nèi)就診、ASPECTS評分3-5分的前循環(huán)大血管閉塞（LVO）患者，血管內(nèi)治療（EVT）具有獲益，這有效拓展了EVT的適用范圍，使其覆蓋了較初始試驗納入標(biāo)準(zhǔn)更大的預(yù)測核心梗死患者群體。在此類患者中，預(yù)防1例額外功能性依賴所需治療人數(shù)（NNT）為8。上述試驗中，19.5%的患者實現(xiàn)功能獨立，36.5%達到獨立步行能力。這些比例低于早期EVT試驗中觀察到的約50%功能獨立率，早期試驗納入的是預(yù)測核心梗死面積較小的患者，提示大面積梗死病情更為嚴(yán)重。不過，與僅接受最佳藥物治療的患者（7.5%）相比，接受EVT治療者的功能獨立率提升超一倍。由于治療效果的幅度相對有限，且在大面積預(yù)測核心梗死的情況下，基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重性可能限制治療效果，因此在條件允許時，務(wù)必與患者及/或家屬進行充分溝通，以平衡EVT的獲益與患者及家屬的價值觀、預(yù)期及意愿。DAWN與DEFUSE-3研究通過選擇性成像（針對預(yù)測核心梗死區(qū)與缺血半暗帶）篩選機械取栓術(shù)的適用患者，明確了癥狀發(fā)作6小時后實施治療的獲益。研究納入預(yù)測核心梗死體積有限但半暗帶梗死范圍較大的患者，機械取栓術(shù)顯示出強效治療作用：DAWN研究中實現(xiàn)功能獨立的需治人數(shù)（NNT）為2.8，DEFUSE-3研究中為3.6。上述隨機對照研究數(shù)據(jù)經(jīng)AURORA個體患者數(shù)據(jù)薈萃分析進一步驗證，該分析整合多項卒中隨機試驗以評估患者結(jié)局，結(jié)果顯示在6~24小時的擴展時間窗內(nèi)，血管內(nèi)治療（EVT）可降低90天殘疾程度（校正比值比cOR=2.54，95%置信區(qū)間CI：1.83~3.54，P<0.0001）。研究同時指出，采用體積不匹配標(biāo)準(zhǔn)篩選的DAWN與DEFUSE-3研究患者，與其他納入試驗（ESCAPE、RESILIENT、缺血性卒中患者血管內(nèi)治療灌注成像篩選研究[POSITIVE]、REVASCAT）中經(jīng)不同標(biāo)準(zhǔn)篩選的患者之間，未觀察到治療效應(yīng)異質(zhì)性的證據(jù)；其中2項研究（ESCAPE與RESILIENT）未強制要求基線灌注病灶體積評估。在近期完成的6項大型預(yù)測核心梗死隨機對照試驗（RCT）中，有3項專門納入了處于6~24小時延長時間窗的患者（ANGELASPECTS、SELECT2和TESLA試驗）。其中兩項試驗（ANGEL_ASPECTS與SELECT2）證實血管內(nèi)治療（EVT）對符合條件的受試者具有獲益。即使在治療前影像學(xué)預(yù)測核心梗死灶較大（ASPECTS評分3~5分）的個體中，接受EVT治療者的功能結(jié)局仍優(yōu)于對照組。這些試驗采用的影像學(xué)篩選及納入標(biāo)準(zhǔn)存在差異，包括CT與MRIASPECTS評分、CT灌注成像，以及MRI擴散加權(quán)成像（DWI）與液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）不匹配（作為“組織時鐘”），提示多種影像學(xué)方法均可可靠識別適合EVT的患者。支持性試驗中，部分特征人群被排除或代表性不足，例如年齡＞80歲者、腎衰竭患者、頑固性高血壓患者（收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg）、合并可能干擾神經(jīng)功能評估的精神疾病或軀體疾病者以及預(yù)期壽命＜3個月者。SELECT2試驗的探索性分析明確了“嚴(yán)重低密度”的閾值：對于影像學(xué)預(yù)測核心梗死體積≥26mL且低密度區(qū)域CT值≤26HU的患者，血管內(nèi)治療（EVT）或無法帶來功能獲益，反而可能增加并發(fā)癥風(fēng)險（如腦水腫或去骨瓣減壓術(shù)）。這一發(fā)現(xiàn)從臨床角度凸顯了基于影像學(xué)精準(zhǔn)篩選患者的重要性，提示臨床醫(yī)生在對此類病例實施機械取栓術(shù)時，需充分權(quán)衡干預(yù)的潛在獲益與升高的風(fēng)險。在大面積預(yù)測核心梗死的背景下，基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度可能限制治療效果；因此，在條件允許時，必須與患者及/或家屬進行充分溝通，以平衡血管內(nèi)治療（EVT）的獲益與患者及家屬的價值觀、預(yù)期及意愿。僅有1項臨床試驗（即LASTE研究）系統(tǒng)納入了ASPECTS評分0~2分的患者。該研究共納入181例符合ASPECTS0~2分標(biāo)準(zhǔn)的患者，其初步篩選在發(fā)病6.5小時內(nèi)通過磁共振彌散加權(quán)成像（MRI-DWI）完成，該成像模式對早期缺血性改變的敏感性優(yōu)于CT。這種更高的敏感性可能使篩選偏向識別可挽救組織，進而潛在改善預(yù)后。在其他陽性機械取栓術(shù)試驗中，ASPECTS評分0~2分的患者多為核心實驗室裁決后方案外納入，約占總研究人群的7%。需注意，LASTE研究排除了以下人群：年齡≥80歲者、存在顯著頭頸部血管迂曲者、合并可能干擾神經(jīng)功能評估的精神疾病或軀體疾病者、卒中發(fā)作時伴癲癇發(fā)作致美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估無法準(zhǔn)確完成者、高度懷疑存在潛在顱內(nèi)狹窄者，以及預(yù)期壽命<6個月者。在LASTE研究的納入人群中，接受血管內(nèi)治療（EVT）的患者90天功能獨立率為13.3%，而藥物治療組僅為7.5%。由于在極大面積預(yù)測核心梗死的背景下，基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度會限制治療的潛在效應(yīng)，因此在條件允許時，必須與患者及/或家屬充分溝通，以平衡EVT的獲益與患者及家屬的價值觀、預(yù)期及意愿。在2015年具有里程碑意義的6項機械取栓術(shù)隨機對照試驗（RCT）中，僅MRCLEAN試驗系統(tǒng)納入了卒中前改良Rankin量表（mRS）評分≥2分的患者（n=45）。后續(xù)HERMES薈萃分析匯總了7項RCT（n=1764）的數(shù)據(jù)，其中包含199例卒中前mRS評分為1~2分的受試者，結(jié)果顯示該亞組接受血管內(nèi)治療（EVT）可獲得顯著獲益（校正比值比cOR=2.08，95%置信區(qū)間CI：1.22~3.55）。盡管此類患者的預(yù)后略遜于卒中前mRS評分為0分的患者，但EVT相較于保守治療仍能帶來具有臨床意義的改善。另有一項針對隨機對照研究與觀察性研究的薈萃分析同樣證實，基線輕度殘疾（mRS評分2分）的患者接受EVT的預(yù)后優(yōu)于保守治療。值得注意的是，卒中前殘疾狀態(tài)似乎并不影響癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）的發(fā)生風(fēng)險或血管成功再通的概率。目前尚無已完成的隨機對照試驗（RCT）針對中度卒中前殘疾（改良Rankin量表[mRS]評分3~4分）患者開展療效評估?？傮w而言，卒中前殘疾程度＞2分的患者，其良好預(yù)后發(fā)生率顯著低于卒中前mRS評分0~2分的人群。盡管如此，1項非隨機前瞻性隊列研究及多項回顧性研究顯示，20%~30%的此類患者經(jīng)治療后可恢復(fù)至卒中前mRS評分水平，這為血管內(nèi)治療（EVT）的應(yīng)用提供了合理性依據(jù)。針對卒中前mRS評分3~5分患者的EVT與藥物治療回顧性隊列研究表明，EVT介導(dǎo)的血管再通可提高患者90天良好預(yù)后的概率。捷克全國注冊數(shù)據(jù)庫的分析納入1712例卒中前mRS評分3~5分的患者，結(jié)果顯示：此類患者接受EVT的比例更低、治療延誤更長、整體預(yù)后更差（相較于mRS評分0~2分的患者）；但EVT仍可改善卒中前殘疾患者的預(yù)后，且32%的患者能恢復(fù)至卒中前功能狀態(tài)。孤立性大腦中動脈（MCA）M2段閉塞患者約占所有大血管閉塞（LVO）病例的20%。HERMES協(xié)作組的患者水平匯總數(shù)據(jù)（納入7項隨機對照試驗[RCT]）顯示對于90天改良Rankin量表（mRS）評分0~2分的患者，血管內(nèi)治療（EVT）對M2段閉塞具有顯著獲益（校正比值比aOR=2.39，95%置信區(qū)間CI：1.08~5.28；P=0.03），其中EVT組達標(biāo)率為58.2%，對照組為39.7%。進一步分析表明，優(yōu)勢MCAM2段閉塞患者的治療獲益更為顯著。此處“優(yōu)勢”定義為M2段供血占MCA流域的50%及以上（非指左右側(cè)大腦半球優(yōu)勢）。前瞻性MR-CLEAN注冊研究（納入1003例患者，其中244例為M2段閉塞）的亞組分析顯示，M1與M2段閉塞患者的預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率相似，且在優(yōu)勢/非優(yōu)勢M2段、左右側(cè)亞組中均未觀察到顯著交互作用。另一項針對3項RCT及2項前瞻性試驗的M2段閉塞患者水平匯總分析顯示，與藥物治療相比，EVT可顯著提高患者的功能獨立率（68.3%vs.61.6%；aOR=2.42，95%CI：1.25~4.67；P=0.008），且該獲益主要見于存在缺血半暗帶-核心錯配及卒中嚴(yán)重程度較高的患者。在近期一項旨在評估血管內(nèi)治療（EVT）對缺血性卒中合并癥狀性急性顱內(nèi)中等血管閉塞患者療效與安全性的多中心、前瞻性、隨機、平行組、開放標(biāo)簽研究（ESCAPE-MeVO試驗）中，納入的530例患者中，122例存在近端大腦中動脈（MCA）M2段閉塞，其定義為“MCA分叉點遠端1cm以近的MCA節(jié)段”。從整體結(jié)果來看，該研究未觀察到EVT對所有納入亞組的顯著獲益；針對近端MCAM2段閉塞患者，EVT的風(fēng)險比（RR）為0.9（95%置信區(qū)間CI：0.6~1.33），無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，該研究存在若干局限性，限制了其結(jié)論的外推性：其一，未納入近端M2段的優(yōu)勢/非優(yōu)勢/共優(yōu)勢分型（與前文學(xué)術(shù)定義一致）；其二，治療流程耗時顯著長于既往大血管閉塞（LVO）相關(guān)試驗；其三，入組患者基線癥狀較輕（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[NIHSS]評分中位數(shù)為8分），而此前顯示EVT獲益的薈萃分析中患者NIHSS評分中位數(shù)為15分；其四，病例篩選數(shù)據(jù)缺失，無法明確試驗外潛在獲益人群的特征。大腦前動脈、大腦中動脈或大腦后動脈的中段或遠端閉塞占急性缺血性卒中（AIS）病例的25%~40%。此類病變雖可導(dǎo)致殘疾，但自發(fā)再通或經(jīng)靜脈溶栓（IVT）再通的概率較高；此外，遠端血管通路的操作風(fēng)險可