1、a,1,小兒機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),黃宇戈,a,2,學(xué)習(xí)內(nèi)容,了解通氣模式 熟悉兒科機械通氣參數(shù)的設(shè)定 掌握血氣分析異常的調(diào)節(jié),a,3,第一部分,通氣模式,a,4,通氣模式定義與特點,機械通氣模式分為四類: 控制(指令) 輔助 支持 自主,a,5,通氣模式定義與特點,a,6,通氣模式定義與特點,a,7,常用通氣模式,a,8,控制通氣(Controlled Ventilation),a,9,CV,a,10,CV主要用于,a,11,輔助通氣(Assisted Ventilation),輔助通氣 （assisted ventilation AV) 由患者用力吸氣來觸發(fā)，觸發(fā)后通氣機就以預(yù)設(shè)條件提供通氣輔

2、助，壓力切換型通氣機提供壓力輔助，容量切換型通氣機提供容量輔助。,a,12,預(yù)設(shè)適當(dāng)?shù)撵`敏度與潮氣量,a,13,輔助-控制通氣(A-CV),a,14,輔助-控制通氣(A-CV),a,15,壓力控制與容量控制波形比較,a,16,間歇指令通氣(Intermittent mandatory ventilation ,IMV),a,17,間歇指令通氣(Intermittent mandatory ventilation ,IMV),a,18,同步間歇指令通氣 (Synchronized intermittent mandatory ventilation -SIMV),a,19,SIMV的主要優(yōu)點,a

3、,20,壓力支持通氣(pressure support ventilation-PSV),a,21,壓力支持通氣缺點,a,22,第二部分,機械通氣參數(shù)設(shè)定,a,23,主要機械通氣參數(shù),吸入氧分數(shù) ( Inspiratory oxygen fraction , FiO2) 機械通氣頻率(RR) 吸氣時間 ( Inspiratory time, IT ) 呼氣時間 ( Expiratory time, ET ) 吸/呼時間比 ( I/E ratio) 氣道壓力 ( Airway pressure , Paw) 流量（FR） 潮氣量 ( Tidal volume , TV) 同步觸發(fā)靈敏度 ( Tr

4、igger sensitivity) 聲光報警閾值及安全設(shè)置,a,24,吸入氧分數(shù)設(shè)定,連續(xù)應(yīng)用FiO20.60不宜超過24h 0.80不宜超過12h 1.0不宜超過46h 以最低的FiO2維持PaO2 6.79.3KPa(50.2-69.75) 毒性隨FiO2、用氧時間而增加 應(yīng)監(jiān)測FiO2和PaO2 如FiO20.7仍無效，調(diào)節(jié)其他變數(shù),a,25,機械通氣頻率,原則：應(yīng)接近正常呼吸頻率 一般：新生兒 3040次/分 嬰兒及小兒 2030次/分 年長兒 1620次/分 75次/分時分鐘通氣量將降低,a,26,吸氣時間 （IT）,一般：新生兒 0.50.6秒 嬰幼兒 0.70.8秒 年長兒 1

5、.01.2秒 40次時要縮短吸氣時間避免呼氣不足和氣體陷閉,a,27,吸氣時間的正確設(shè)定,IT 太短,IT 正常,IT 太長,a,28,呼氣時間（ET）,一般應(yīng)長于吸氣時間 時間常數(shù)（ time constant , TC） 1 TC 使63%肺泡充氣，2TC達85%，3 TC達95%，4 TC達98%，5 TC達99%肺充氣，壓力達平橫 吸氣時間過長肺不再擴張,a,29,吸呼時間比,通常：1：1.51：2 改變比例，VCV時影響PIP、MAP PCV時影響平臺持續(xù)時間及氣體分布進而影響氧合和PO2 除非TE過短，一般不影響PCO2,a,30,吸呼時間比,壓力控制反比通氣（PCIRV） 采用逆

6、轉(zhuǎn)的I:E比例 設(shè)定值23:1 防治肺不張，HMD、ARDS等 高頻率時，注意TE過短的副作用 應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥,a,31,吸氣峰壓（PIP）PCV模式,PCV方式專用，間接調(diào)節(jié)實際VT PIP：VT、VE、PCO2、pH MAP、PaO2、SPO2 隨PIP增高：療效、氣壓傷可能性 一般不30cmH2O為宜，避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。,a,32,a,33,a,34,作用：防止肺泡萎陷，MAP，PO2 副作用：VT，VE，PCO2，pH 高（710cmH2O）：少用 中（4 6cmH2O）：常用 低（2 3cmH2O）：用于撤機過程 過高、過低均可致肺順應(yīng)性，VT,呼氣末正壓(PEEP)/CPAP

7、作用,a,35,平均氣道壓(MAP),MAP=(PIP*Ti+PEEP*Te)Ti+Te 定義：呼吸周期中肺所經(jīng)受的平均壓力， 呼吸周期中氣道壓力曲線下的面積 決定氧合的因素之一 增加PIP和PEEP將增加MAP增加PaO2，其效果比增加I：E比明顯,a,36,平均氣道壓,一般應(yīng)保持在15cmH2O時可致肺泡過度膨脹導(dǎo)致肺內(nèi)右-左分流，肺順應(yīng)性降低，肺損傷和心臟壓迫降低C.O.，雖然氧合不受影響，但氧輸送降低 如需更高MAP應(yīng)肺動脈導(dǎo)管行心輸出量監(jiān)測,a,37,VCV時：VT=FR TI VT ：VE ，CO2排出，PCO2，PH MAP，PaO2 VT設(shè)定，提高FR縮短TI和降低FR延長TI

8、的波形不同，效應(yīng)不同 現(xiàn)代呼吸機可直接調(diào)定VT ，其流量自動調(diào)節(jié)。,流量（FR）,a,38,PCV時：VT由PIP決定 為達到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R 一般：56L/min 高壓通氣：810L/min FR過低，達不到PIP的設(shè)定值 并影響壓力波形,a,39,潮氣量 ( Tidal volume ,TV ),現(xiàn)代呼吸機可直接調(diào)節(jié)VT 可在顯示屏上顯示實際VT 而不必調(diào)節(jié)流量 新生兒正常的VT約68ml/Kg VT：VE，CO2排出，PCO2，pH MAP，PO2,a,40,分鐘通氣量設(shè)定,分鐘通氣量( MV)=VTRR 保證氣體內(nèi)的CO2清除以維持動脈血壓正常PH值 保證所設(shè)容量和產(chǎn)生的肺

9、泡壓力不會引起肺損傷 完全呼吸支持：總分鐘通氣量決定病人PaCO2水平，對VE做任何改動都會影響PaCO2 部分呼吸支持：總分鐘通氣量VE是呼吸機設(shè)置的加病人自主呼吸產(chǎn)生的VE,a,41,觸發(fā)靈敏度（Strigger）：一般調(diào)至1cmH2O 過高：患兒呼吸費力，作功增加 過低：易致誤觸發(fā) 壓力支持（PSV）：補充自主吸氣壓的不足,一般調(diào)至較PIP低24cmH2O即可 容量支持（VSV）：補充自主呼吸潮氣量的不足,一般調(diào)至56ml/kg即可,SPONT(Auto)和SIMV時的其他變數(shù),a,42,氣道濕化加溫,正常人吸入氣體到達氣管隆突時，溫度達37。C，濕度100%，水分含量達44mg/L 吸

10、入氣體濕度5070%時氣道粘膜纖毛的功能受損 必須將人工氣道和機械通氣病人的吸入氣體加熱到3237。C，濕度80100%（3444mg/L）,a,43,因人、因病而異 初調(diào)設(shè)定值只是一個預(yù)試 上機后再根據(jù)血氣進行調(diào)節(jié) 一般推薦的初調(diào)設(shè)定值如下,上機時各參數(shù)的初調(diào)值,a,44,a,45,第三部分,血氣分析異常如何調(diào)節(jié)?,a,46,怎樣進行調(diào)節(jié)? 血氣分析是客觀依據(jù) 定時：Q4h,好轉(zhuǎn)后由 Q6hQ8hQ12hQd 臨時：上機前后，調(diào)節(jié)后，惡化時,a,47,血氣分析結(jié)果分3類情況： （1）上機后PO2、PCO2、PH恢復(fù)正常 示各項設(shè)定值適當(dāng)，無需調(diào)動 等待下次定時血氣分析結(jié)果 如繼續(xù)好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定

11、嘗試緩慢“降級”撤機,a,48,（2）上機后PO2、PCO2、PH仍未正常 示機械通氣不足，逐漸“升級” PO2低：選升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEP I:E(PCV)、FR(VCV) PCO2高PH低：選升PIP(VT)、RR 或選降I:E、PEEP,a,49,(3)上機后PO2過高、PCO2低于正常 示通氣過度：逐漸“降級” 升或降：考慮各變數(shù)的安全性，設(shè)定值 升：首選安全度大，處于低設(shè)定值的 降：首選易出并發(fā)癥，處于高設(shè)定值的,a,50,一般每次調(diào)1項，必要時23項 輕癥低氧：選升I:E（PCV）、PEEP 重癥低氧：選升FiO2、PIP、RR 輕癥高碳酸：選降I:E、PEEP

12、 重癥高碳酸：選升RR、PIP 低氧+高碳酸：選升RR、PIP、FiO2,a,51,每次升級梯度： PIP : 23cmH2O PEEP : 12cmH2O FiO2 : 0.050.1（必要時可加大） RR : 5b/min TI、TE:0.2sec,a,52,5.呼吸機的撤除 病情改善，應(yīng)漸“降級”，步驟如下 （1）首降PIP，2cmH2O/次 直至30cmH2O （2）降FiO2，0.05/次 直至0.6 （3）降PIP，2cmH2O/次 直至20cmH2O 降PEEP，12cmH2O/次 直至4cmH2O （4）降FiO2，0.05/次 直至0.4,a,53,（5）降RR，5b/次，直至30b/min （6）改SIMV，可加PSV或PAV （7）降RR，5b/次，直至510b/min （8）間斷置患兒于SPONT，可加PSV、VSV或PAV （9）漸降、撤除PSV、VSV或PAV （10）撤除CPAP（撤機），改氧療,a,54,每次“降級”后10分鐘：血氣分析 繼續(xù)好