1、第十三章,第四節(jié) 急性上消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,急性上消化道出血 系指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道的急性出血，是臨床常見(jiàn)急癥。,食管,胃,肝膽 胰腺,十二指腸,上消化道出血,出血部位：Treitz 韌帶以上的消化道,臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便，,急性失血性周圍循環(huán)衰竭。,急性上消化道出血,病 因 和 誘 因,（一）上消化道疾病,食 管 潰 瘍,食 管 炎,食 管 異 物 損 傷,食 管 癌,胃 角 潰 瘍,胃 體 潰 瘍 射 血,胃 癌,十二指腸球部潰瘍出血,食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,（二）門靜脈高壓,門靜脈高壓,食管胃底靜脈曲張破裂,門脈高壓性胃病,病 因 和 誘 因,（

2、三）上消化道鄰近器官或組織的疾病,1、膽道出血 2、 胰腺疾病 3、主動(dòng)脈瘤破入食管、 胃或十二指腸 4、縱隔腫瘤或膿腫破入 食管,（四）全身性疾病,1、血管性疾病 2、血液?。喊籽?、血友病等 3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等,常見(jiàn)的出血病因： 消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂 急性糜爛出血性胃炎 胃癌,腹痛； 疼痛節(jié)律消失，抗酸藥不緩解； 頭暈?zāi)垦＃募?、惡?(一)前驅(qū)表現(xiàn),（二）嘔血與黑便 ：特征性表現(xiàn),幽門,多為嘔血和黑便。 （出血速度慢，量小，可無(wú)嘔血）,多僅有黑便 （出血速度快，量大，可有嘔血）,嘔血多呈咖啡色,血紅素 胃酸 正鐵血紅素,黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白的鐵

3、 腸內(nèi)硫化物 硫化鐵,（三）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血壓偏低、暈厥等,嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：,煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、,口唇發(fā) 紺、呼 吸急促、皮膚濕冷、 血壓下降、,脈細(xì)速、尿少等。,（四）發(fā)熱, 3 4天：繼續(xù)出血或再出血,休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng),或原有腎臟病變腎衰竭,（六）血象變化,1 、Hb、RBC,2、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù),3、WBC數(shù),1、內(nèi)鏡檢查: 出血后2448h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查 （病因診斷首選方法）,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血尿素氮、肝功等 3、X線鋇劑造影檢查：在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天 后進(jìn)行 4、其他： 選擇性動(dòng)脈造影 適用

4、于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復(fù)出血者 吞線試驗(yàn)： 不能耐受X線及內(nèi)鏡檢查或動(dòng)脈造影者 可作吞線試驗(yàn)，根據(jù)棉線有無(wú)沾染血跡 及其部位，可以估計(jì)活動(dòng)性出血的部位。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）確診根據(jù) （1）嘔血、黑糞 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) （3）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性 （4）Hb、RBC,診 斷 要 點(diǎn),1、排除消化道出血以外的因素,鑒別診斷,2、上消化道大量出血的早期識(shí)別,3、區(qū)分上消化道出血與下消化道出血,（一） 迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克 放在一切治療措施之首,治療要點(diǎn),緊急輸血指征： （1）體位改變出現(xiàn)暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP250300ml/次,5070ml/日,5

5、10ml/日,出血量,出血量,胃內(nèi)積血,出血量,出血量,400500ml,2、觀察周圍循環(huán)狀況,（2）體位變化：平臥坐位,1520mmHg、P10 次/分,示血容量明顯不足，需緊急輸血。,120次/分，伴休克表現(xiàn),示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。,（1）病人平臥測(cè)心率、血壓,3、 出血是否停止的判斷,繼續(xù)出血或再出血征象：,（1）嘔血、黑糞情況,（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),（3）血象變化,（4）血尿素氮持續(xù)或再次升高,(5)門脈高壓的病人原有脾大， 在出血后暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大提示出血未止。,（三）治療護(hù)理,1、立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸液輸血，積極補(bǔ)充血容量 2、迅速、準(zhǔn)確的配合醫(yī)生進(jìn)行止血治

6、療 藥物止血 內(nèi)鏡止血 三（四）腔二囊管止血,（四）心理護(hù)理,關(guān)心、安慰病人及家屬,解釋各項(xiàng)檢查治療的相關(guān)知識(shí) 認(rèn)真回答病人及家屬的提問(wèn)，以減輕疑慮,2、生活指導(dǎo) 3、疾病知識(shí)指導(dǎo) 4、指導(dǎo)識(shí)別出血征象及應(yīng)急,（五）健康指導(dǎo),急性大出血伴惡心嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止血后12天進(jìn)食 流質(zhì)飲食。 少量出血無(wú)嘔吐，攝少量溫涼清淡流質(zhì)飲食，以中和胃酸，促進(jìn)潰瘍愈合 出血停止后改為富營(yíng)養(yǎng)、易消化無(wú)刺激性半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到軟食，普食。,1、飲食指導(dǎo),實(shí)驗(yàn)病例分析,病人李，男，35歲，3年來(lái)周期性發(fā)作上腹痛，疼痛多在餐后34小時(shí)及夜間出現(xiàn)，進(jìn)食可緩解。2日來(lái)解柏油樣便6次，病人自覺(jué)心慌，家人發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白