1、精選,胸痛的急診處理,急診醫(yī)學教研室,精選,胸痛,一、概述,肋間神經感覺纖維,脊髓后跟傳入纖維,支配心臟及主動脈的感覺纖維,支配氣管及支氣管的迷走神經感覺纖維,膈神經的感覺纖維,化學、物理因素,胸痛,精選,二.病因 1.胸壁疾病(炎癥、骨折、神經炎) 特點：疼痛部位固定，局部壓痛； 2.心臟與大血管疾病：高危； 3.呼吸系統(tǒng)疾病 特點：常伴咳嗽、咯痰， 深呼吸時痛加重； 4.食管、縱隔疾病 特點：胸骨后、呈持續(xù) 性，吞咽時加重； 5.其他(肝、脾、膈病變),精選,三.診斷要點 診斷原則 簡明扼要詢問病史、體檢，作必要的 檢查，綜合分析判斷病情。 堅持邊檢查邊治療，診斷與治療不脫 節(jié)。 應首先考

2、慮對生命威脅最大的病因學 診斷。,精選,高危胸痛疾病 AMI 、肺栓塞、主動脈夾層分離、自發(fā)性氣胸,精選, 病史詢問要點 1、年齡； 2、胸痛的誘發(fā)、加重因素： 劇咳或強力勞動后胸痛胸壁肌勞損； 負重或屏氣后出現伴氣急-氣胸； 勞累或情緒激動后出現胸骨后或心前 區(qū)疼-冠心病心絞痛：陣發(fā)性； AMI: 持續(xù)性；,精選, 突發(fā)胸痛、伴咳嗽、咯血、呼吸困 難，既往有風心房顫或就近手術、 外傷或長期臥床病史-肺栓塞 吞咽異物，腐蝕劑后-食管炎； 脊神經疾病在轉身時加劇，胸壁疾 病在胸廓活動時加?。?胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇。,精選,3、胸痛部位 心絞痛、AMI常在胸骨后 或心前區(qū),可放射至左肩； 縱

3、隔或食管病變常在胸骨 后疼痛； 胸膜炎常在側胸部、前部 肋間神經痛沿肋間神經分布,精選,4、胸痛的性質 肋間N痛為陣發(fā)性灼痛、刺痛； 肌肉疼為酸痛； 心絞痛呈壓榨樣、壓迫樣、窒息感， AMI則疼痛更為劇烈、并有恐懼、 瀕死感，主動脈瘤破裂呈撕裂樣劇 痛，胸背部； 膈疝呈灼痛或膨脹痛，原發(fā)性肺癌呈 悶痛； 食管炎呈燒灼樣痛； 胸膜炎呈尖銳刺痛或撕裂痛。,精選,5、胸痛的緩解因素 心絞痛在靜息或含硝酸甘油后緩解； 胸膜炎痛在屏氣時減輕； 心臟神經功能癥的胸痛則因運動而減 輕。 6、放射痛 心絞痛可向頸部、左肩、左臂內側放 射，膈間心包炎可向頸、肩放射。,精選,7、伴隨癥狀 肺部病變帶有咳嗽，臟器感

4、染伴發(fā) 熱，食管疾病常伴吞咽困難，肺梗 死伴咯血，伴呼吸困難提示肺、心 重大疾病。 8、既往史。,精選,(二) 體格檢查: 1、 Bp、P、R、SaO2; 2、胸部或呼吸運動受限 ; 3、胸廓、胸壁有無異常 ; 4、肺臟聽、叩診 ; 5、心界、心音、心律、心包摩擦音; 6、腹部包塊、壓痛、腹水、肝脾大等； 7、口唇粘膜發(fā)紺。,精選, 輔助檢查 1、必須要做的檢查：心電圖、胸部X線。 2、血常規(guī)、生化、心肌酶譜等 3、選擇做的檢查： 心臟病者可做心電圖、平板試驗、心肌酶、肌鈣 蛋白、彩超（心臟結構、血流、功能、指數）； 胸、肺腫瘤者可做CT； 肺梗塞者可做CT、肺通氣/灌注核掃描及肺動脈造影；

5、腹部病變，應行B超檢查； 脊柱神經病變應行頸胸椎X線和CT； 食管病變，應行X線吞鋇檢查。,精選,胸痛,18導聯心電圖,心電圖正?；驘o特異性改變,在急診留觀，進一步查血清心肌標記物，必要時做超聲心動圖,無缺血/梗死證據,心電圖有缺血改變,其他非心源性疾病,雙上肢血壓脈搏差別明顯,MRI或CT,主動脈夾層,呼吸困難,低氧血癥右心負荷加重,核素通氣灌流掃描陽性或胸部CT陽性,超聲心動圖陽性,根據相關診斷處理,肺動脈栓塞,腹部臟器病史腹部體征,急性心包炎,氣胸,腹部B超陽性,胸部X線陽性,劇烈運動或胸部外傷,急腹癥,心包摩擦音,有缺血/梗死證據,缺血性胸痛處理,精選,四.急診處理 1、院前處理 原則

6、: 保證生命體征穩(wěn)定,盡快安全護送病人回醫(yī)院。 治療要點: (1) 快速判斷:一看、二問、三摸、四聽及SaO2； (2) 有效措施:吸氧、 SaO2監(jiān)測、 建立靜脈通道、心 電監(jiān)護； (3) 對癥處理； (4) 病因治療；AMI吸氧 止痛、擴冠、制動、溶栓 (5) 交代病情、理解； (6) 盡快回院。,精選,2、院內處理 原則: 保證生命體征穩(wěn)定,盡快明確診斷,以病因治 療為主。 治療要點 (1) 與院前13同； (2) 盡快明確診斷； (3) 病因治療； (4) 危重處理； (5) 會診； (6) 交代病情,精選,患者李*、女、68歲、因“胸痛20分鐘、暈厥 5分鐘”，呼120出車轉送本院急診 患者20分鐘前，運動后突然出現胸骨后痛，是絞痛，無向他處放射，經休息未能緩解，伴頭暈、大汗、心悸，曾暈厥5分鐘，自行蘇醒，無氣促、無偏癱、無遺二便。 既往有高血壓病、糖尿病史，無藥物過敏史。 體查：BP：106/68mmHg、R：20次分、P：48次分、神清、對答切題，面色灰暗、口唇稍紫紺，呼吸順、全身皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，HR