1、1,變應性真菌性鼻竇炎的影像表現(xiàn),北京同仁醫(yī)院醫(yī)學影像中心 陶建華,2,真菌性鼻竇炎的分型,早期籠統(tǒng)分為侵襲和非侵襲性兩種 近期多分為四種類型： 真菌球 變應性真菌性鼻竇炎 急性暴發(fā)性真菌性鼻竇炎 慢性侵襲性真菌性鼻竇炎,3,真菌球曲霉菌 變應性真菌性鼻竇炎曲霉菌和暗色孢菌屬 急性暴發(fā)性真菌性鼻竇炎曲霉菌 慢性侵襲性真菌性鼻竇炎毛霉菌,病 原 菌,4,變應性真菌性鼻竇炎 （allergic fungal sinusitis）,II型真菌性鼻竇炎,5,概 述,最晚認識一種類型 較常見，占慢性鼻竇炎7%（國外文獻） （國內）實際診斷率低！原因，認識不 足，僅送粘膜組織，竇腔分泌物送檢的少,6,男女

2、發(fā)病率近似,7,目的,收集手術和病理證實的30例變應性真菌性 鼻竇炎的影像表現(xiàn) 旨在探討其影像學特征和影像學檢查在診斷該疾病中的參考價值。,8,方法,男20例，女10例，15歲61歲，38歲 CT橫斷位和冠狀位檢查，骨窗軟組織窗 其中4例經副鼻竇MRI檢查,9,結果臨床癥狀,20例有過敏史，8例有哮喘史 30例中均有不同程度的鼻塞，流涕，其中流清涕4例，褐色膿粘涕26例，22例嗅覺減低 12例鼻癢、打噴嚏過敏性鼻炎癥狀 8例出現(xiàn)不同程度眼球運動受限 25例伴有不同程度單發(fā)和多發(fā)的鼻息肉 12例曾行鼻息肉手術,10,結果 影像分析,累及額竇18例，篩竇20例，上頜竇26例，蝶竇10例。其中累及半

3、組副鼻竇占12例，全組副鼻竇9例。 竇腔呈膨脹性改變20例，額竇和篩竇多見 竇壁骨質增厚硬化、竇腔變小10例，以上頜竇后外壁和蝶竇外側壁多見 竇壁骨質吸收破壞占9例，以上頜竇內壁和蝶竇前壁開口處最多見 竇壁骨質變薄吸收占11例，眼眶內壁9例，眶上壁2例，前顱窩底（篩凹處）2例 22例CT軟組織窗可見特征性條片狀沿竇壁走行的高密度伴外周低密度軟組織影。 4例MRI可見較有特征性的條片狀長T1短T2無強化的低信號,11,右側篩竇AFS,12,左半組變應性真菌性鼻竇炎,13,14,右側上頜竇病變,15,全組AFS,16,骨質硬化,17,骨質硬化,18,骨質破壞和硬化并存,19,骨質破壞和硬化并存,2

4、0,骨質破壞和硬化并存,21,眼眶受累1：右側眼球內轉受限,22,眼眶受累2： 雙眼脹痛，眼球運動障礙,23,眼眶受累3：,24,侵犯眼眶和中顱窩,25,雙側額竇下壁和篩骨紙板骨質不完整，侵及眼眶,26,術后復發(fā),術前,術后兩年后復發(fā),27,術后復發(fā),28,左半組變應性真菌性鼻竇炎,低信號的真菌病變不強化，強化的是炎癥,29,左側上頜竇AFS,30,左側半組AFS,31,討論對的認識, 為免疫性而非感染性疾病 是真菌作為抗原刺激機體產生 和 介導的型或型變態(tài)反應 多發(fā)生于有過敏體質的個體， 真菌特異 性血清、 明顯升高， 治療后又顯著下降 真菌抗原皮膚試驗呈陽性反應 病理學檢查分泌物中可見大量

5、的變應性粘蛋白， 內含大量嗜酸性粒細胞及真菌菌絲,32,討論發(fā)病機制,有過敏性體質的個體接觸真菌抗原 導致 介導的炎癥反應， 嗜酸性粒細胞釋放炎性介質組織黏膜水腫 竇口阻塞 竇腔黏液積聚， 真菌進一步大量繁殖， 抗原刺激增加， 形成惡性循環(huán)竇腔內出現(xiàn)特征性變應性粘蛋白，其內含有大量嗜酸性粒細胞和真菌菌絲，鼻腔或鼻竇息肉形成,33,討論暫行的診斷標準,多發(fā)于具有特異性體質的青少年 伴有單側或雙側鼻息肉 血清總 及特異性 升高 皮膚變應原皮試驗：提示 一種或多種真菌陽性， 分泌物涂片嗜酸性粒細胞增多 典型CT表現(xiàn) 組織病理學： 分泌物內可見大量變應性粘蛋白和夏科 萊登晶體，其內含有大量嗜酸性粒細胞

6、和真菌菌絲可見。 真菌不侵入黏膜及骨質,34,目前存在的疑問,究竟真菌在該病中所起的作用？ 有些患者，真菌皮試（），但是并沒有AFS 在非AFS的慢性鼻竇炎患者中，鼻腔和鼻竇分泌物中，同樣有真菌的存在,35,討論檢查方法評價,CT：是變應性真菌性鼻竇炎首選的影像檢查 軟組織窗顯示竇腔內條片狀沿竇壁走行的高密度是變應 性真菌性鼻竇炎的特征性表現(xiàn) 骨窗顯示竇壁骨質的硬化、變薄吸收很有意義 增強 易將病灶本身的高密度影誤認為增強掃描所致 MRI：侵犯鼻外結構時，可作為補充檢查方法 對于明確病變周圍侵犯有一定意義,36,討論影像學特征,半組或全組鼻竇發(fā)病，伴有鼻息肉 CT：竇腔膨脹，沿竇腔走行的高密度

7、影，骨質變形、吸收為主 MRI：T1WI低或等信號，T2WI低或無信號，不強化 侵犯鄰近結構：眼眶、前顱窩等,37,討論治 療,手術：是首選的治療措施 但是復發(fā)率較高 目的： 清除鼻竇的變應性粘蛋白及真菌組織，盡 可能保留鼻竇黏膜 切除息肉， 改善鼻竇的通氣和引流,38,鑒別診斷,與其他三型真菌性鼻竇炎鑒別 發(fā)生于單個竇腔主要與真菌球鑒別 腫瘤或瘤樣病變,39,真菌球,40,真菌球的MRI表現(xiàn),由疏松的真菌團塊伴滲出的膿液組成 疏松的真菌團塊在T1WI和T2WI 多呈較低信 號或混雜信號 膿液含蛋白豐富，在T1WI多呈高信號，T2WI 多呈低信號 增強：疏松的真菌團塊和滲出的膿液不強化， 增厚

8、的粘膜強化,41,左上頜竇真菌球,42,右蝶竇真菌球,43,蝶竇真菌球增強,44,45,46,（五） 翼腭窩 pterygopalatine fossa (PPF) HRCT表現(xiàn),47,翼腭窩解剖基礎,PPF為上頜骨、蝶骨翼突、硬腭之間的狹長間隙，位置深在，解剖結構復雜 PPF借9個通道與頭頸部的腔隙相通，這些部位的病變可沿PPF的通道向與之相聯(lián)系的腔隙蔓延,48,PPF內容物,大體分為前后兩部 前部主要為血管成分，即上頜動脈的翼腭窩段，共有7個分支 后部主要為神經成分，包括上頜神經的翼腭窩段和翼腭神經節(jié)的節(jié)前和節(jié)后神經纖維,49,翼腭窩及其通道的臨床意義,是頭頸部惡性腫瘤和炎癥沿神經周圍間隙

9、蔓延的一條隱匿又重要的轉移途徑，腺樣囊腺癌，鼻咽癌 由于神經纖維具有抵抗性,可能早期并不出現(xiàn)臨床癥狀 影像學檢查對于決定手術和放療范圍尤為重要 CT：骨管擴大和破壞 MRI：管道內脂肪間隙消失，軟組織腫塊形成，增強后異常強化,50,PPF通道,51,研 究 設 備,GE LightSpeed 16排螺旋CT掃描儀 AW 4.2工作站,52,掃描基線：與硬腭平行 掃描范圍：自額竇上緣至上頜骨牙槽突下緣 掃描參數: 掃描層厚 0.625 cm 螺距 0.562 FOV 18cmX18cm 矩陣 512X512 骨算法成像 W/C 000/00Hu,掃描方法,53,重建方法MPR,54,圓 孔,走行

10、上頜神經和動脈,55,斜行向上,斜行向下,接近平行,斜矢狀面:圓孔單側走行,56,呈外八字,呈內八字,橫斷面：雙側圓孔走行,57,冠狀面：與蝶竇外下壁關系,未突入蝶竇內,小于1 /2的管壁突入蝶竇內,2/3的管壁突入蝶竇內,58,翼 管,走行翼管神經和血管PPF蝶腭孔鼻腔 翼管神經由巖淺大神經來自頸內動脈周圍的的交感神經巖深神經（舌咽神經） 其中的副交感成分是支配鼻腔、鼻咽部粘 膜和淚腺的主要植物神經,59,斜矢狀面 . . 翼管單側走行,斜行向下,斜行向上,走行彎曲,走行平行 上壁局限性隆起,60,外八字,平行,橫斷面：雙側翼管走行,61,突入蝶竇腔內,冠狀面：翼管與蝶竇下壁關系,騎跨于蝶竇

11、下壁,位于蝶骨骨質內,62,蝶 腭 孔,內走行蝶腭動脈和神經,63,蝶 腭 孔,64,腭 大 小 管,65,腭鞘管和犁鞘管,又稱為腭鞘溝管和犁鞘溝管 PPF通向鼻咽頂壁的兩條細小通道 腭鞘管位于犁鞘管的外下側,66,67,腭鞘管,解剖：由腭骨的蝶突和蝶骨鞘突圍成， 下壁常常缺失 成分：上頜動脈咽支和翼腭神經節(jié)的分支 臨床意義：鼻出血； 鼻咽癌的轉移途徑,68,鼻咽頂壁冠狀面 腭鞘管 左側管壁不完整；右側管壁完整,橫斷面 腭鞘管 自前外向后內走行,69,腭 鞘 管 觀 測 結 果,60例，120側均顯示 69側管壁不完整，57% 51側管壁完整，43 最大徑：0.88 0.04 mm,70,解剖：為內側犁鞘溝自起始處或向后走行分出 蝶骨翼狀突鞘突和犁骨翼的側面圍成 成分：幾百微米的動脈和神經 觀測結果：僅將管壁完整者定義為顯示 臨床意義：有待于進一步研究,犁鞘管,71,腭鞘管位于犁鞘