1、膽總管結(jié)石健康教育膽總管結(jié)石的含義實(shí)際上應(yīng)包括肝總管在內(nèi)的整個(gè)肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石的來源分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽總管結(jié)石為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。相關(guān)資料#1病因及發(fā)病機(jī)制肝外膽管結(jié)石分為繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)，故多為膽固醇結(jié)石或黑色膽色素結(jié)石。原發(fā)性結(jié)石多為棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，形成的誘因有:膽道感染、膽道梗阻包括膽總管擴(kuò)張形成的相對(duì)梗阻、膽道異物包括蛔蟲殘?bào)w、蟲卵、華支肇吸蟲、縫線線結(jié)等。結(jié)石主要導(dǎo)致:1. 急性

2、和慢性膽管炎:結(jié)石引起膽汁淤滯，容易引起感染，感染造成膽管壁粘膜充血、水腫，加重膽管梗阻;反復(fù)的膽管炎癥使管壁纖維化并增厚、狹窄，近端膽管擴(kuò)張;2. 全身感染:膽管梗阻后，膽道內(nèi)壓增加，感染膽汁可逆向經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)人血循環(huán)，導(dǎo)致膿毒癥;3. 肝損害:梗阻并感染可引起肝細(xì)胞損害，甚至可發(fā)生肝細(xì)胞壞死及形成膽源性肝膿腫;反復(fù)感染和肝損害可致膽汁性肝硬化;4. 膽源性胰腺炎:結(jié)石嵌頓于壺腹時(shí)可引起胰腺的急性和(或)慢性炎癥。2臨床表現(xiàn)一般平時(shí)無癥狀或僅有上腹不適，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可出現(xiàn)腹痛或黃疽，如繼發(fā)膽管炎時(shí)，可有較典型的Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽的臨床表現(xiàn)。1. 腹痛：發(fā)生在劍

3、突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩或背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是結(jié)石下移嵌頓于膽總管下端或壺腹部，膽總管平滑肌或Oddi括約肌痙攣所致。2. 寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎，膽管粘膜炎癥水腫，加重梗阻致膽管內(nèi)壓升高，細(xì)菌及毒素逆行經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)人體循環(huán)引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫可高達(dá)39-40。3. 黃疽：膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疽，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無并發(fā)感染。如為部分梗阻，黃疽程度較輕，完全性梗阻時(shí)黃疽較深;如結(jié)石嵌頓在Oddi括約肌部位，則梗阻完

4、全、黃疽進(jìn)行性加深;合并膽管炎時(shí)，膽管粘膜與結(jié)石的間隙由于粘膜水腫而縮小甚至消失，黃疽逐漸明顯，隨著炎癥的發(fā)作及控制，黃疽呈現(xiàn)間歇性和波動(dòng)性。出現(xiàn)黃疽時(shí)常伴有尿色變深，糞色變淺，完全梗阻時(shí)呈陶土樣大便;隨著黃疽加深，不少病人可出現(xiàn)皮膚疹癢。體格檢查:平日無發(fā)作時(shí)可無陽(yáng)性體征，或僅有劍突下和右上腹深壓痛。如合并膽管炎時(shí)，可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)彌漫性腹膜刺激征，并有肝區(qū)叩擊痛。膽囊或可觸及，有觸痛。3檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)合并膽管炎時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查改變明顯，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或

5、消失，糞中尿膽原減少。影像學(xué)檢查：除含鈣的結(jié)石外，X線平片難以觀察到結(jié)石。B超檢查能發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確大小和部位，可作為首選的檢查方法，如合并梗阻可見肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石可因肥胖或腸氣干擾而觀察不清，但應(yīng)用內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查可不受影響，對(duì)膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石的診斷有重要價(jià)值。PTC及ERCP為有創(chuàng)性檢查，能清楚地顯示結(jié)石及部位，但可誘發(fā)膽管炎及急性胰腺炎和導(dǎo)致出血、膽漏等并發(fā)癥，有時(shí)ERCP需作Oddi括約肌切開，使括約肌功能受損。CT掃描能發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張和結(jié)石的部位，但由于CT圖像中膽道為負(fù)影，影響不含鈣結(jié)石的觀察。MRCP是無損傷的檢查方法，盡管觀察結(jié)石不一定滿意，但可以發(fā)現(xiàn)膽管梗阻的

6、部位，有助于診斷。4診斷膽絞痛的病人除了膽囊結(jié)石以外，需要考慮肝外膽管結(jié)石的可能，主要依靠影像學(xué)診斷。合并膽管炎者有典型的Charcot三聯(lián)征則診斷不難。腹痛應(yīng)與下列疾病鑒別:1. 右腎絞痛:始發(fā)于右腰或脅腹部，可向右股內(nèi)側(cè)或外生殖器放射，伴肉眼或鏡下血尿，無發(fā)熱，腹軟，無腹膜刺激征，右腎區(qū)叩擊痛或臍旁輸尿管行程壓痛。腹部平片多可顯示腎、輸尿管區(qū)結(jié)石。2. 腸絞痛:以臍周為主。如為機(jī)械性腸梗阻，則伴有惡心、嘔吐，腹脹，無肛門排氣排便。腹部可見腸型，腸鳴音亢進(jìn)、可有高調(diào)腸鳴音，或可聞氣過水聲;可有不同程度和范圍的壓痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片顯示有腸脹氣和氣液平面。3. 壺腹癌或胰頭癌:黃疽者

7、需作鑒別，該病起病緩慢，黃疽呈進(jìn)行性、且較深;可無腹痛或腹痛較輕、或僅有上腹不適，一般不伴寒戰(zhàn)高熱，體檢時(shí)腹軟、無腹膜刺激征，肝大、常可觸及腫大膽囊;晚期有腹水或惡液質(zhì)表現(xiàn)。ERCP或MRCP和CT檢查有助于診斷。EUS檢查對(duì)鑒別診斷有較大幫助。5治療膽總管結(jié)石病人多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時(shí)就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機(jī)會(huì)較多。但若梗阻和炎癥嚴(yán)重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當(dāng)掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。一般情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期

8、手術(shù)為宜。經(jīng)強(qiáng)有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，PTCD或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開取石，放置鼻膽管引流減壓，多能奏效。經(jīng)非手術(shù)保守治療1224h，不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcots三聯(lián)征或出現(xiàn)休克，神志障礙等嚴(yán)重急性梗阻性化膿性重癥膽管炎表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)行膽道探查減壓。膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。1. 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)，適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。此法創(chuàng)傷小，見效快，更適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)的病人。2. 開腹膽總管探查取石目前仍然是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹后應(yīng)常規(guī)觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關(guān)臟器。3. 腹腔鏡膽總管探查取石主要適于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者