1、上消化道出血的診治流程,2,屈氏韌帶以上消化道的出血,一、概念,3,上消化道出血 （嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鑒別出血病因 （既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）,評估失血量及判斷活動性出血情況 （伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗檢查）,評估病情并分級（再出血率、病死率） （臨床特征、內(nèi)鏡特征）,低危,門診/普通病房,加強監(jiān)護病房,高危,診治流程,4,5,內(nèi)鏡治療 （腎上腺素注射、熱凝、血管夾）,后續(xù)治療及隨訪,藥物治療 （靜脈大劑量PPIs）,液體復蘇 （晶體液、晶體液和血液）,監(jiān)測 （出血征象和生命體征）,重復內(nèi)鏡治療 經(jīng)血管造影介入治療,止血治療,手術治療,失敗,失敗,成功,成功,成功,6,食

2、管、胃底靜脈曲張破裂 門脈高壓性胃病 非食管、胃底靜脈曲張破裂 消化性潰瘍 急性胃粘膜病變 消化道腫瘤 膽道出血,Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征) Dieulafoy 病(杜氏病) Budd-Chiari綜合征 殘竇綜合征 異位胰腺 Zollinger-Ellison綜合征,二、病因,7,常見的上消化道出血病因（1）,消化性潰瘍,8,常見的上消化道出血病因（2）,食管、胃底靜脈曲張,9,常見的上消化道出血病因（3）,急性胃粘膜病變,10,常見的上消化道出血病因（4）,胃癌,11,少見的上消化道出血病因（1）,十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血,12,少見的上消化道

3、出血病因（2）,胃底平滑肌瘤潰爛出血,13,少見的上消化道出血病因（3）,十二指腸降部 平滑肌肉瘤， 潰爛伴出血,14,少見的上消化道出血病因（4）,胃底近賁門部 Dieulafoy潰瘍出血,15,少見的上消化道出血病因（5）,食管中段憩室并反復上消化道出血,16,少見的上消化道出血病因（6）,胃竇部異位胰腺并間斷出血,17,少見的上消化道出血病因（7）,食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血,18,少見的上消化道出血病因（8）,十二指腸降始部異位胰腺,19,少見的上消化道出血病因（9）,十二指腸水平段低分化腺癌并出血,20,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的

4、出血?,21,上消化道出血的確立,嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查,早期識別: 直腸指診,排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、食物或藥物（單抗）,22,出血量的估計,糞便隱血試驗陽性 每日消化道出血510ml 黑糞 50100ml 嘔血 250500ml 出現(xiàn)全身癥狀 400500ml 周圍循環(huán)衰竭 (休克) 1000ml,最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 動態(tài)觀察血壓和心率,23,出血是否停止,繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn): 反復嘔血或黑糞 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動 腸鳴音亢進 HbRBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高 補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或 再次升高,

5、出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小時內(nèi)反復大量 出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動 脈硬化者,再出血可能性大,24,出血的病因,病史 實驗室檢查 胃鏡:首選急診胃鏡檢查(2448hr) X線鋇餐 其他:選擇性動脈造影,25,嘔血與黑糞 急性失血所致的表現(xiàn) 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 血象變化 原發(fā)病表現(xiàn),三、臨床表現(xiàn),26,嘔血,27,黑糞,28,胃管內(nèi)引流出血性液體,29,大量出血的早期識別 頭暈、心慌、出冷汗 嘔血與黑糞 無嘔血、黑糞時的其它表現(xiàn) 與咯血、深色大便的鑒別,四、診斷與鑒別診斷（一）,30,出血量的估計 便潛血陽性 嘔吐物和黑

6、便的性狀與量 急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 血紅蛋白測定,四、診斷與鑒別診斷（二）,31,出血是否停止的判斷 有無再嘔血 大便的色、量及次數(shù) 血壓、脈搏、腸鳴音及尿量情況 尿素氮測定 胃管監(jiān)測,四、診斷與鑒別診斷（三）,32,出血的病因診斷 病史、癥狀、體征 實驗室檢查：胃液分析、胃泌素測定 上消化道內(nèi)鏡檢查 線鋇餐檢查 選擇性動脈造影 锝99mTc腹部掃描 超聲內(nèi)鏡檢查 超、檢查,四、診斷與鑒別診斷（四）,33,一般急救治療 休息 鎮(zhèn)靜 吸氧 嚴密觀察生命體征,五、治療（一）,34,積極補充血容量,五、治療（二）,35,止血措施 口服止血藥 云南白藥、凝血酶 下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留 靜脈止血

7、藥物 止血敏、止血芳酸、維生素1 制酸劑的使用 洛賽克 、西米替丁、雷尼替丁 血管加壓素的使用 垂體后葉素,五、治療（三）,36,胃內(nèi)pH值對凝血有影響 止血需要最佳的胃內(nèi)pH 止血時需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑,抑酸藥保持胃內(nèi)pH6是止血關鍵,37,快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持 推薦應用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果： 降低再出血率 降低輸血量 降低住院天數(shù) 降低死亡率,對制酸劑的要求,38,理論基礎 止血過程為高度pH敏感性反應 H+ 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝塊溶解 不易止血或再出血 H+ 血

8、小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血,胃內(nèi)pH對凝血機制的影響,39,酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,胃內(nèi) pH 對止血過程的影響,40,部分恢復血小板聚集功能 使凝血反應得以進行 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 鞏固內(nèi)鏡治療療效,抑制胃酸治療上消化道出血持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上,41,生長抑素及 其類似物 思他寧(Stilamin) 善寧 (Sandostatin) 大劑量靜注生長抑素抑制胃酸分泌 減少內(nèi)臟

9、血流 （理論上有效的止血藥）,五、治療（四）,42,薈萃分析顯示止血環(huán)酸 不能降低再出血率 可減少手術趨勢 降低死亡趨勢,抗纖溶藥物,43,內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡下噴灑止血藥 去甲腎上腺素 5%孟氏液 生物蛋白膠 電凝、激光、微波、銀夾止血,五、治療（五）,44,早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變 出血后2448h內(nèi)完成 備好止血藥物與器械 P120次/分；收縮壓90mmHg（或較基礎壓30mmHg）； Hb50g/L者不宜檢查 術中監(jiān)護 仔細檢查容易遺漏的部位，如有兩個病變，應判斷哪個是出血灶,早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法,45,時機出血量相對較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查 大出血者： 緊急

10、內(nèi)鏡檢查 條件血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定 有條件可氣管插管，以防誤吸 目的查找病因：識別有無靜脈曲張 癌癥及潰瘍 判斷預后：評估出血、死亡的危險性， 識別出血部位 施行治療,內(nèi)鏡檢查,46,指征 食管靜脈曲張出血 有近期出血跡像的潰瘍患者 噴射狀 滲血性活動性出血 有血管裸露 有血凝塊附著 潰瘍基底潔凈 潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點,內(nèi)鏡止血,內(nèi)鏡止血治療,不需內(nèi)鏡治療,47,內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）,十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血,活動出血 出血減少 出血停止,48,內(nèi)鏡下應用止血夾治療活動出血,胃底活動出血 用止血夾止血 出血停止,49,止血夾,50,止血夾,51,首選110000

11、腎上腺溶液 出血點周圍4點注射及注入出血血管 注射劑量416ml 初次止血率96% 再出血發(fā)生率15.2% （無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性）,注射止血治療,52,內(nèi)鏡下硬化劑治療 硬化劑的選擇 無水酒精 乙氧硬化醇 高滲鹽水 組織膠 Histoacryl TH膠,適應癥 點狀出血 血管畸形 靜脈曲張 并發(fā)癥 出血、穿孔、感染 食管狹窄 異位栓塞,五、治療（六）,53,內(nèi)鏡下套扎治療 六連發(fā)皮圈套扎術 透明帽尼龍圈套扎術,五、治療（七）,54,六連發(fā)套扎器,55,硬化劑注射及套扎模式圖,56,食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療(透明帽尼龍圈套扎術),治療前 治療中,57,雙氣囊三腔管壓迫止血 優(yōu)點:止血確實 缺點: 痛苦 并發(fā)癥多 吸入性肺炎, 窒息 食管粘膜壞死 心律失常 早期再出血率高 不推薦作為首選治療措施,五、治療（八）,58,仍需密切監(jiān)護BP、P、尿量 重點觀察有無再出血或繼續(xù)出血 46h，血液動力學穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì) 無須延長進食時間,內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理,59,指征 有活動性再出血的證據(jù) 新鮮的黑便或嘔血、BP、P、CVP 初次內(nèi)鏡治療療效不