1、在門(mén)診起始應(yīng)用胰島素治療糖尿病,延安大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 李社莉,2,胰島素治療的必要性,針對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)制的治療 胰島素具有超越降糖的多重效應(yīng) 國(guó)際權(quán)威指南的要求 循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的驗(yàn)證,胰島素治療的基本策略,人群界定 時(shí)機(jī)確認(rèn) 方案選擇 制劑選用 療效判定 方案調(diào)整,門(mén)診首次啟動(dòng)胰島素治療的問(wèn)題,病人是否接受胰島素治療？ 醫(yī)生在限定時(shí)間能否教會(huì)病人用胰島素？ 病人能否在限定時(shí)間學(xué)會(huì)用胰島素？ 要求：相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方法,Case 1,35歲女性，2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高: FBG9.6mM, 2hBG16.2mM。 患者體重正常（H: 164cm, W: 56kg)，有DM家族史 予生

2、活方式干預(yù)及格列吡嗪mg +二甲雙胍0.5Tid治療。 這1年中患者空腹血糖維持在7.5mM 左右，餐后血糖10.5 16.7mM，1周前查HbA1c 8.7%。 從初診至今體重下降3kg（53kg） 工作很忙, 飲食控制不理想, 喜歡簡(jiǎn)單方便的治療方案,Case 1,該患者的主要問(wèn)題： 發(fā)病年齡早，有DM家族史，體重正常 使用磺脲類(lèi)藥物+二甲雙胍治療，目前血糖控制未達(dá)標(biāo)，伴體重下降 在飲食及活動(dòng)量基本穩(wěn)定的情況下血糖波動(dòng)仍較大 目前HbA1c 8.7%,Case 1,該患者血糖控制未達(dá)標(biāo)的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下 治療方案：二甲雙胍、拜糖平 治療方案：二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素 治療方案：

3、預(yù)混胰島素早晚餐前注射 治療方案：短中長(zhǎng) (MDI)胰島素強(qiáng)化治療,患者的要求,醫(yī)生的觀點(diǎn),個(gè)人對(duì)血糖控制的要求 依從治療方案的能力 治療方案對(duì)個(gè)人的益處 治療方案對(duì)生活方式的影響,重建胰島素作用的生理模式 血糖控制達(dá)標(biāo) 減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)性 ,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),胰島素替代治療方案(MDI),8:00,12:00,8:00,Time,25,50,基礎(chǔ)胰島素,餐時(shí)胰島素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakf

4、ast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),胰島素替代治療方案(1天2次),8:00,12:00,8:00,Time,25,50,Case 1,患者不愿采用1天4次胰島素治療方案 停用SU 二甲雙胍，改用甘舒霖30R 12u 早，8u晚, 餐前30注射。此后根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量(14 U、12 U)，但中餐后偶有血糖偏高，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果如下：,Case 1,中餐時(shí)加服拜糖平，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果如下：,如果采用1天2次預(yù)混胰島素治療方案午餐后血糖控制欠佳，應(yīng)如何調(diào)整治療方案？ 中餐前加服短效促分泌劑 中餐時(shí)加服阿卡波糖,胰島素作用曲線受每次皮下注射劑量的影響。劑

5、量較小，作用曲線相對(duì)較窄，劑量較大，作用曲線相對(duì)較寬。,3 6 9 12,時(shí)間（小時(shí)）,胰島素作用(GDR mg/kg/min),可溶性人胰島素R,24 IU,12 IU,6 IU,Case 2,59歲女性，患高血壓3年，糖尿病8年，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變及周?chē)窠?jīng)病變。近2年口服 二甲雙胍500mg Tid, 格列美脲 4mg QD。血糖控制可。體重49kg, BMI: 20.4。 最近次就診時(shí)，患者述近來(lái)記憶力及理解力明顯減退，活動(dòng)后常感胸悶不適，顏面及雙下肢浮腫。 查FBG 5.2, HbA1c 6. 5%，尿蛋白+，血肌酐168mol/L, ECG示S-T段下移，T波低平。,CGMS 監(jiān)測(cè)

6、結(jié)果,Case 2,該患者的主要問(wèn)題： 女性，糖尿病病程較長(zhǎng)，體重偏瘦 伴多種糖尿病慢性并發(fā)癥 夜間有無(wú)癥狀性低血糖事件 可能存在缺血性心血管疾病 根據(jù)血肌酐升高，尿蛋白+,Case 2,二甲雙胍 TZD 胰島素,SU 格列奈類(lèi)藥物 糖苷酶抑制劑,是否需要調(diào)整治療方案？ 加用ACEI類(lèi)藥物 降糖藥物是否需要調(diào)整？,Case 2,停用口服降糖藥，改為甘舒霖50R 10u早，8u晚餐前30注射，中餐時(shí)加服拜糖平50mg。根據(jù)早餐前及晚餐前血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量至血糖滿意控制劑量為12U，10U 3月后復(fù)查HbA1c: 6.8%,Case 2 提示,使用長(zhǎng)效促泌劑的患者，如果空腹及餐后血糖控制滿意，

7、HbA1c達(dá)標(biāo)，要警惕餐前及夜間無(wú)癥狀性低血糖。 對(duì)于存在多種并發(fā)癥的老年糖尿病患者，即使口服降糖藥物可以維持血糖于滿意水平，為避免肝腎功能相對(duì)較差而致的藥物蓄積，還是改為胰島素治療為佳。 嚴(yán)格控制血糖可延緩糖尿病微血管病變的發(fā)展,而胰島素類(lèi)似物的問(wèn)世使血糖安全達(dá)標(biāo)成為現(xiàn)實(shí)。,Case 3,62歲男性，8年前診斷為脂肪肝、高血壓伴血脂紊亂，予降壓及調(diào)脂治療。6年前診斷為糖尿病，予生活方式干預(yù)及二甲雙胍850mg Bid治療，后因血糖控制欠佳加用瑞格列奈1mg tid，血糖控制可。 PE: W 86kg, H 176cm, BMI: 28 近1年來(lái)血糖逐漸升高，近日查 FBG: 10.1mM，2

8、hBG:8.4mM HbA1c: 8.6% 胰島素釋放試驗(yàn):,UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:12491258.,0,20,40,60,0,1,2,3,4,5,6,Time from randomisation (years),b-cell function (%, HOMA analysis),n = 376,-cell function deteriorated to 28% in UKPDS diet-treated patients after six years,Lifestyle + 二甲雙胍,DM診斷確立,Step 1,Step 2,Step 3,2008EASD/ADA高血糖治療