1、急性胸痛的診斷和鑒別診斷,濟南市第五人民醫(yī)院急救分中心 王立軍,急性胸痛的定義,原發(fā)于胸部或放射至胸部的急性疼痛 是急診內科最常見的癥狀之一,門診1%-2%主訴為胸痛 急診內科5%-20%主訴為胸痛 三級醫(yī)院20%-30%主訴為胸痛,逐年增加的趨勢,胸痛的臨床特點,臨床表現差異大 病因多樣復雜（心源性、非心源性） 危險性差異大（致命性、非致命性） 時間依賴性強,急性胸痛,非致命性,心源性,非心源性,心源性,非心源性,急性冠脈綜合征,主動脈夾層,心臟壓塞,心臟擠壓傷,急性肺栓塞,張力性氣胸,穩(wěn)定型心絞痛,急性心包炎,心肌炎,-,呼吸系統(tǒng)疾病,胸壁疾病,消化系統(tǒng)疾病,縱膈疾病,精神神經源性,致命性

2、,致命性,非致命性,致命性,急性胸痛的病因和分類,急性胸痛流行病學,急性胸痛流行病學調查資料,急性胸痛的診斷和鑒別思路,詳問 病史,體格 檢查,輔助 檢查,相互結合 快速診斷,急性胸痛的診斷和鑒別思路,病史 現病史： 疼痛的特點：部位、性質、程度、持續(xù)時間、誘因、加重或緩解因素、伴隨癥狀的體征、與呼吸的關系 既往史 青壯年-結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風心病 40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌 其他病史,急性胸痛的診斷和鑒別思路,體格檢查 全面體檢 心肺為重 生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧飽和度 心肺體檢：呼吸異常、異常呼吸音、心臟雜音、心律、心音強度 血管：頸靜脈怒張、脈搏 神

3、經系統(tǒng)：運動異常,急性胸痛的診斷和鑒別思路,重要的癥狀和體征 胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE 胸痛向單雙肩部放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI 突發(fā)劇烈胸痛，性質多為刀割樣、撕裂樣持續(xù)性疼痛，脈搏或血壓差異：急性主動脈夾層,急性胸痛的診斷和鑒別思路,重要的癥狀和體征 胸痛、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停：PE 突發(fā)尖銳、胸膜樣痛伴呼吸困難：氣胸 呼吸困難伴發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎 上腹部不適、胸骨后燒灼感：胃潰瘍、胃食道反流性疾病 女性、糖尿病和老年患者胸痛癥狀可不典型,急性胸痛的診斷和鑒別思路,重要的輔助檢查 常規(guī)檢查：心電圖、血常規(guī)、凝血功能、心肌酶學、胸片 有目的檢查：

4、心肺超聲（床旁）、CT(胸部、肺動脈、主動脈、冠狀動脈)、MRI,常見致命性急性胸痛,急性冠脈綜合征（ACS） 不穩(wěn)定型心絞痛（UA) 急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 肺栓塞(PE) 急性主動脈夾層,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征,無ST段抬高,ST段抬高,Unstable angina （狹窄率10%）,ECG,AcuteReperfusion,HistoryPhysical Exam,NSTEMI （狹窄率20-40%）,STEMI （狹窄率90%）,60%,40%,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征診斷流程,急性肺栓塞,定義 以各種栓子堵塞

5、肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等 臨床表現 呼吸困難（90%），活動后明顯 胸痛（88%），多為胸膜性疼痛，少數為心絞痛 咯血（30%） 咳嗽（50%） 暈厥（13%) 典型肺梗死三聯癥（呼吸困難、胸痛、咯血）的患者僅約20%,急性肺栓塞,表. 急性肺栓塞篩查量表,注：0-3分為低度可疑，4-10分為中度可疑，11分為高度可疑,急性肺栓塞,可疑高危肺栓塞診斷流程,急性肺栓塞,可疑非高危肺栓塞診斷流程,肺栓塞,圖. 主肺動脈及左右分支栓塞(病例),患者，男，29歲。“胸悶、胸痛二十一小時”入院,主動脈夾層,圖. 主動脈夾層分型,指

6、主動脈內膜撕裂導致血液通過內膜的破口流入主動脈壁各層之間，形成夾層血腫 分型（Debakey和Stanford分型）,主動脈壁炎癥反應,高血壓 動脈粥樣硬化,創(chuàng) 傷,遺傳性疾病,先天性主動脈畸形,特發(fā)性主動脈 中層退行性變,急性主動脈夾層,主動脈 夾 層,急性主動脈夾層病因,主動脈夾層,臨床表現特點 96患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的胸部和（或）背部等處的劇烈疼痛 心臟、胸、背、腹部血管雜音或雙側脈搏、血壓及上下肢血壓不對稱等 輔助檢查 經胸超聲心動圖（TTE）：主動脈內膜片飄動分離真腔和假腔。其局限性僅對升主動脈影像清晰，而對降主動脈和主動脈弓顯示不清。敏感性59-83，特異性63

7、-93 主動脈CTA診斷主動脈夾層：必不可少，在短時間內客觀評價整個主動脈夾層的情況、主動脈夾層并發(fā)癥,急性主動脈夾層,圖. 主動脈夾層（DeBakey型 ）(病例) 患者，男，41歲。“突發(fā)胸痛1個半小時”入院,非致命性急性胸痛,心血管系統(tǒng)疾病,冠心病 穩(wěn)定型心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛 心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄+脫垂 主動脈狹窄、關閉不全 急性心包炎 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變 化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等,心血管系統(tǒng)疾病,先天性心血管疾病 肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等 心肌病

8、可因心肌組織相對供血不足而致胸痛 肺動脈疾病 肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作 心臟神經癥 如恐懼、嚴重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效,胸壁病變,皮膚及皮下組織疾病 皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛 帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經分布、分界明顯，多位于胸壁一側；易誤診，有出泡，病程24周 神經系統(tǒng)疾病 肋間神經炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經分布，局部壓痛 神經根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經根受牽拉所致 胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經根 胸部肋間神經痛,胸壁病變,肌肉病變 外傷 肌炎、皮肌炎 流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn) 骨關節(jié)病變 強直性脊椎炎、頸椎病、結核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷,呼吸系統(tǒng)疾病,臨床特點 胸痛因呼吸和咳嗽加劇 局部無壓痛 咳嗽 原發(fā)病癥狀和體征 X線檢查多可提示病變,呼吸系統(tǒng)疾病,胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸 氣管、支氣管疾病 支氣管炎、支氣管腫瘤 肺部疾病 炎癥、結核、腫瘤,消化系統(tǒng)疾病,食管疾病