1、室性心動過速診斷和治療,1,背景,室性心動過速（Vnetricular tachycardia, VT）: 對血流力學(xué)影響最大； 惡性程度最高-危及生命； 抗心律失常藥物效果較差。,2,分類與定義,根據(jù)發(fā)生部位：左室VT；右室流出道（RVOT）VT ，束支折返性VT. 根據(jù)病理基礎(chǔ)：特發(fā)性VT；缺血性VT 根據(jù)對藥物反應(yīng)：維拉帕米敏感性VT；腺苷敏感性VT 根據(jù)心電圖特點(diǎn)：單形性VT；多形性VT ；分支性VT ；尖端扭轉(zhuǎn)性VT 根據(jù)發(fā)作時間：持續(xù)性VT；非持續(xù)性VT ,3,VT發(fā)生機(jī)制,觸發(fā)機(jī)制: EAD或DAD （RVOT; LVOT等） 自律性機(jī)制：較少見； 折返性機(jī)制：有序或隨機(jī)折返（B

2、BRT VT；ILVT；心肌梗死后VT；心肌病VT等）,4,VT心電圖描記要點(diǎn),盡量記錄體表12導(dǎo)聯(lián)； 每一導(dǎo)聯(lián)均記錄到室性心律； 盡可能多導(dǎo)聯(lián)同步記錄（3導(dǎo)聯(lián)或12導(dǎo)聯(lián)）； Holter（12導(dǎo)聯(lián)最佳）； 收集全部心電圖資料；,5,VT心電圖讀圖步驟,1，V1：LBBB右室，RBBB左室； 2，尋找室、房分離的證據(jù)； 3，對比竇律ECG，觀察是否有預(yù)激或束支阻滯； 4，II/III/avF導(dǎo)聯(lián)，若均為R，提示VT源于RVOT/LVOT；若其中任一導(dǎo)聯(lián)有S則源于心室內(nèi)較低位置。,6,VT與SVT伴差異傳導(dǎo)鑒別,敏感性 特異性 1，所有胸前導(dǎo)聯(lián)均無RS波？ 是 VT 21 100 （只有QR、Q

3、r、qR、QS、QRS R、rSR） 非 2，任一胸導(dǎo)聯(lián)RS100ms? 是 VT 66 98 (R起始至S波峰) 非 3，房室分離？ 是 VT 82 98 非 4，V1或V2及V6符合VT形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)？ 是 VT 99 97 非 SVT伴差異傳導(dǎo),7,胸導(dǎo)聯(lián)均無RS ： VT ； 有RS的胸導(dǎo)聯(lián) R -S 尖 100 ms ： VT； RS 100 ms ，但有AV分離：VT； 若無AV分離，則有無BBB。如 V1及V6 均符合典型RBBB或LBBB表現(xiàn)，則為 SVT. 否則： VT 既有BBB表現(xiàn). 例如：竇律時有RBBB 則LBBB 型的過速高度可能是 VT ； 偶爾有窄QRS VT. 例如

4、前壁瘤患者VT 可源于室內(nèi)間隔，產(chǎn)生窄QRS VT； 若無法肯定，則有器質(zhì)性心臟病者診為VT更安全；,8,室速的風(fēng)險評價,9,VT風(fēng)險評價的意義,確定患者適于何種治療方式（藥物、手術(shù)或ICD）； 評價各種治療措施的風(fēng)險收益比及成本效益比； 幫助患者充分了解病情以期改善預(yù)后；,10,VT風(fēng)險評價的手段,11,治療,藥物治療：預(yù)防或終止VT，但效果差； 副作用； 姑息治療：體外除顫復(fù)律儀；植入型心 臟除顫復(fù)律器（ICD）； 根治性療法：1，外科手術(shù)； 2，導(dǎo)管消融；,12,ICD植入指征：I 類,1、因室顫或室速而非一過性或可逆性原因所導(dǎo)致的心搏停止。（依據(jù)等級：A） 2、自發(fā)性持續(xù)性室速。（依據(jù)

5、等級：B） 3、原因不明的暈厥，在電生理檢查時能誘發(fā)臨床相關(guān)的血液動力學(xué)顯著的持續(xù)性室速或室顫，而藥物療法無效、不能耐受或不可取時。（依據(jù)等級：B） 4、伴發(fā)于冠心病、陳舊性心梗、左室功能障礙的非持續(xù)性室速，以及電生理檢查可誘發(fā)的室顫或持續(xù)性室速，而不能被I類抗心律失常藥物所抑制者。（依據(jù)等級：B）,13,ICD植入指征：III類,1、原因不明的暈厥，未能誘發(fā)室性快速心律失常（依據(jù)等級：C） 2、無休止的VT/VF。（依據(jù)等級：C） 3、源于可被外科手術(shù)或?qū)Ч芟谒男穆墒С５腣T/VF；例如伴有WPW綜合征的房性心律失常、RVOT室速、ILVT或分支性室速。（依據(jù)等級：C） 4、因一過性

6、或可逆性疾?。ㄈ缂毙孕墓！㈦娊赓|(zhì)失衡、藥物、創(chuàng)傷）所導(dǎo)致的室性快速心律失常。（依據(jù)等級：C） 5、可能被器械植入術(shù)所加重的、或是不能進(jìn)行系統(tǒng)性隨訪的明顯精神性疾患。（依據(jù)等級：C） 6、預(yù)計生存期6個月的終末性疾病。（依據(jù)等級：C） 7、有左室功能障礙和QRS時限延長而無自發(fā)性或可誘發(fā)的持續(xù)性或非持續(xù)性VT、準(zhǔn)備行急診CABG的冠心病患者。（依據(jù)等級：B） 8、NYHA分類IV級、并非心臟移植術(shù)候選者的藥物難治性慢性心力衰竭患者。（依據(jù)等級：C）,14,導(dǎo)管消融的現(xiàn)狀,特發(fā)性VT的成功率較高：ILVT成功率95%; LVOT VT:90%；而RVOT VT: 70%100% ? 缺血性VT：成

7、功率低（50%）；易復(fù)發(fā)； 多形性VTs：一般不進(jìn)行消融；,15,影響消融結(jié)果的因素,標(biāo)測技術(shù)； 解剖因素: 位置，大小； 病理因素：病變基質(zhì)；誘發(fā)的難易程度； 血流動力學(xué)； 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn); 消融的能量；,16,標(biāo)測技術(shù),常規(guī)接觸式標(biāo)測： 激動順序標(biāo)測 起搏標(biāo)測 特殊電位標(biāo)測 拖帶和重整 非接觸式（EnSite）標(biāo)測 CARTO標(biāo)測 心內(nèi)籃狀電極標(biāo)測 心外膜標(biāo)測,17,常規(guī)標(biāo)測,要求VT持續(xù)、可重復(fù)誘發(fā)且血動學(xué)穩(wěn)定； 1，激動順序標(biāo)測； 2，起搏標(biāo)測； 3，拖帶； 4，舒張期電位, 等；,18,常見的快速性心律失常：,起搏標(biāo)測-12導(dǎo)聯(lián)心電圖,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,1

8、9,PUMC HOSPITAL,常見的快速性心律失常：,CARDIOLOGY,心內(nèi)電激動標(biāo)測-RVOT,20,CARTO標(biāo)測,在竇性心律下進(jìn)行； 側(cè)重于病灶（substrate）標(biāo)測； 一般需結(jié)合拖帶標(biāo)測以提高準(zhǔn)確性； 不適于多形性VTs、難誘發(fā)VT和血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；,Kottkamp H, JCE 2003,21,心外膜標(biāo)測,Sosa E， JCE 2005,適于外膜起源的VT； 經(jīng)CS方式已被淘汰； 穿刺心包正逐漸被推廣；,22,非接觸式標(biāo)測,提供四維高密度單極等電位圖； 只需一次心律失常搏動即足以定位并指導(dǎo)消融； 也可在竇律下進(jìn)行病灶（substrate）標(biāo)測； 尤其適合于難誘發(fā)、血

9、流動力學(xué)不穩(wěn)定、病變基質(zhì)較大或部位較特殊的病例。,23,消融的能量,射頻：最普及，包括鹽水沖洗； 冷凝：安全性高，效力稍弱； 超聲：換能器工藝不過關(guān)； 微波：發(fā)射天線技術(shù)不過關(guān)； 化學(xué)消融：經(jīng)冠脈注射乙醇或苯酚，可致大面積心肌壞死，適于深在和外膜起源VT。 REEK S, JCE 2004,HCM,24,特發(fā)性室性心動過速,25,定義,Gallavardin于1922年最早報告（RMVT） 經(jīng)詳細(xì)的病史、體檢、X線、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動圖排除了明顯的或持續(xù)的異常。,26,流行病學(xué),發(fā)病率：占射頻患者的5.6%； 1998年NASPE統(tǒng)計各種VTs占總數(shù)6%（201/3357) PACE 2

10、000 性別因素：RVOT VT（差異無顯著性） ILVT(男性86%) 年齡：青壯年為主,平均年齡RVOT約33.0歲，ILVT 25.7歲； 中華心律失常雜志2001 RVOT室速中約1/3有暈厥或黑朦； 預(yù)后：較好；Br Heart J,1953,27,特發(fā)性VT的分類,根據(jù)部位： 右室流出道室速（RVOT VT） 特發(fā)性左室室速（ILVT） 根據(jù)對藥物的敏感性： 腺苷敏感性室速（RVOT） 維拉帕米敏感性室速（ILVT） 其他：分支性室速；,28,病理基礎(chǔ),ILVT：無特殊（假腱索、輕度MV返流）；與His-Purkinje系有關(guān)，病灶表淺；Morgera曾報告2例RV活檢，1例有心肌

11、炎痕跡，1例有非特異性心肌病。G Ital Cardiol 1989 RVOT：病灶直徑多在5mm15mm之間；偶有外膜起源。Globits采用MRI發(fā)現(xiàn)8/20例患者有局部變薄、動脈瘤樣膨出及脂肪沉積，6例是VT起源處。Circulation 1997,29,診斷與分型1：RVOT VT,LBBB，電軸向下；運(yùn)動、緊張、激動誘發(fā)； RVOT VT占國外IVT約2/3 RMVT約占60% PACE 2000,30,RVOT VT治療,藥物治療： 所有抗心律失常藥物均有一定效果； 首選Ic類的普羅帕酮、受體阻滯劑或鈣拮抗劑； 緊急終止可用腺苷(或ATP)快速靜脈推注；或普羅帕酮、 受體阻滯劑推注

12、； 胺碘酮不做首選；,31,RVOT VT消融的成功率,Chen SA等，成功率84%(21/25)；復(fù)發(fā)率19%?？偝晒β?8。Int J Cardiol 1997 Chinushi M等的成功率為96% (22/23) ，無隨訪報告。PACE 1998 Iturralde-Torres P等1000例消融中VTs僅22例，成功率 77%(17/22)。Gac Med Mex 1999 Teo WS等1000例消融中RVOT VT僅14例。Singapore Med J 1999 阜外4000余例中RVOT VT占2.5%，傳統(tǒng)標(biāo)測的總成功率80% 1998年NASPE統(tǒng)計各種VTs占總數(shù)6

13、%（201/3,357) 。PACE 2000,32,RVOT VT 起源判定（簡略法）,I導(dǎo)聯(lián)rS: RVOT間隔側(cè)（偏前）； I導(dǎo)聯(lián)RR(M型)、avL導(dǎo)聯(lián)S：RVOT間隔（中段）； I導(dǎo)聯(lián)R、avL導(dǎo)聯(lián)R：RVOT游離壁（后 、外側(cè)）；,33,診斷與分型2 ILVT,RBBB，LAD：左后分支起源，絕大多數(shù)； RBBB，RAD：左前分支起源，少見；,34,ILVT的治療,藥物治療： 緊急終止時靜脈注射維拉帕米； 少數(shù)持續(xù)時間過長、維拉帕米無效的患者可嘗試注射普羅帕酮甚至腺苷； 頻繁發(fā)作者可口服維拉帕米或普羅帕酮預(yù)防； 射頻消融：成功率90%。,35,診斷與分型3 LVOT VT,LBBB

14、，電軸向下； RV1寬鈍（時限超過40%，幅度超過30）、R移行在V3之前。 ACC 2002 ，JACC 2001,36,LVOT的治療,與RVOT相似； 消融治療需注意對冠狀動脈開口部位的損傷；,37,室性早搏,室早是最常見的室性心律失常，正常心臟者預(yù)后大多良好，但對生活質(zhì)量有不良影響，消融治療的高成功率和安全性使越來越多的患者愿意接受根治方法使消融適應(yīng)證拓寬。對符合指征的此類患者應(yīng)建議首選治療。,38,室早的消融治療,心臟美容術(shù)的爭論 頻發(fā) 藥物治療無效或不能耐受 無器質(zhì)性心臟??？ 病人強(qiáng)烈要求,39,40,41,42,43,44,45,46,謝謝！,47,診斷與分型4 LV游離壁VT,I, a