1、冠心病診斷的常見誤區(qū),確診冠心病,急性心肌梗死 既往明確心梗史 既往PTCA/支架或CABG史,臨床依據,冠脈造影,提示冠脈50以上狹窄,（至少具備2條）,缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動態(tài)演變 心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變,AMI診斷,典型心絞痛,部位 性質 時間 誘因 心電圖,誤區(qū)一,對不典型胸痛的臨床表現認識不足，造成漏診,漏診常見情況,以肢體疼痛、發(fā)麻、頭暈為主 頸椎病、肩周炎 頰部、下頜痛或牙痛、咽喉痛、咽喉發(fā)緊感 腹痛 、惡心、嘔吐 消化系統疾病 頭痛、暈厥、昏迷 神經系統疾病 糖尿?。喊榘l(fā)神經病變，無痛性心肌缺血 老年人心絞痛甚或心梗以呼吸困難或心衰為主要表現,（1）,

2、患者，男，53歲 間斷頭暈及左上肢發(fā)麻一月 體檢無陽性體征，擬診為“頸椎病” 給予理療及頸椎牽引一周，癥狀未見改善 頸椎CT無異常 ECG提示：STV1V5水平型壓低0.05mv 給予硝酸甘油治療，癥狀消失 冠脈造影證實前降支狹窄70 診斷為冠心病，心絞痛,病例,（2）,患者，女，71歲 間斷雙上臂劇烈疼痛伴麻木1月，加重1天 既往高血壓病史多年 疑診“UAP” “AMI”，但多次ECG及心肌酶、肌鈣蛋 白均無動態(tài)變化 常規(guī)抗栓治療、抗心絞痛包括靜點NTG無法控制發(fā)作 持續(xù)靜點Diltiazem48h內控制發(fā)作，停止靜點12h后再發(fā) 入院第4日行CAG示LAD近段狹窄80，LCX中段次全 閉塞

3、，成功行PTCA及支架植入后癥狀停止發(fā)作,病例,（3）,病例,患者，男，69歲 主訴陣發(fā)性呼吸困難，考慮“心功能不全” 既往無心絞痛發(fā)作，且從未診斷過冠心病 冠脈造影證實為3支病變，左室EF下降為38，植入 支架后癥狀明顯改善,（4）,病例,患者，女，72歲 反復發(fā)作性頭痛1周，每次發(fā)作持續(xù)數分鐘，劇烈難 忍，伴大汗 既往有起搏器植入史 冠脈造影證實為LAD近段次全閉塞，行PTCA+Stent 術后癥狀未再發(fā),（5）,病例,患者，男，66歲 突發(fā)意識喪失40分鐘至急診科 既往有TIA史，高血壓史 血壓220/150mmHg，淺昏迷，譫妄，右側巴氏征（） 初步診斷：腦血管意外 脫水、鎮(zhèn)靜、對癥處

4、理 一度出現呼吸停止、面色青紫、SaO270%，予氣管插管 呼吸機輔助呼吸,（5）,病例,顱CT示“雙側基底節(jié)區(qū)腔梗” 血常規(guī)示白細胞20.6109/L，中性80 ECG示V1-4ST段弓背向上抬高，導聯ST段壓低 首次心肌酶、肌鈣蛋白無異常 6小時后CK-MB256U/L(0-25)、肌鈣蛋白22.78ng/ml (0-0.4)、肌紅蛋白1000g/l（0-116.3) 診斷：冠心病 AMI(前壁）,（5）,病例,因入院時距發(fā)病已25小時，且神智仍恍惚，未行溶栓 或急診PCI治療 常規(guī)心梗藥物治療，入院次日神智清楚，病情穩(wěn)定 半月后UCG示室間隔、左室前壁、心尖部運動減弱， 左室前壁、心尖部

5、室壁變薄，室壁瘤形成，EF39 半月后行PCI:LAD中段狹窄8090，LCX遠段狹窄 80，RCA中段局限性狹窄80，行PTCA+Stent術,（6）,病例,患者，男，54歲 突發(fā)右上腹痛伴惡心嘔吐2小時 門診以“急性膽囊炎”收住消化內科 至病房后出現猝死，心電監(jiān)護示室顫 死因推斷為冠心病、心源性猝死,（7）,病例,患者，女，60歲 高血壓病史6年，糖尿病史5年 腹瀉3天，突發(fā)暈厥3小時 門診以“低血糖昏迷”收入院 入院血壓100/70mmHg，心率72次/分 血糖5.6mmoL/L ，電解質等正常 能量合劑處理，血壓持續(xù)下降至80/50mmHg，訴輕微胸悶 ECG示 aVF導聯ST段弓背上

6、抬（急性下壁心梗）,誤區(qū)二,對“類似” 心絞痛的病變鑒別不慎，造成誤診,心神經官能癥或更年期綜合癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛 膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經失衡，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導致心電圖異常，應用擴血管藥物無效 其他消化系統疾?。悍戳餍允彻苎?，食管裂孔疝等 老年性鈣化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足 帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難,誤診常見情況,病例,患者，男，65歲 勞累后右上腹、心前區(qū)悶痛伴心慌1天 外院診斷為冠心病，心絞痛 經休息、吸氧，靜滴硝酸甘油24小時后病情無好轉， 疼痛陣發(fā)性加重，時有惡心嘔吐，遂轉入我院,（8）,病例,查體：T37

7、.5 C，P98次/分，Bp135/85mmHg 心肺（），腹肌緊張，右上腹壓痛，莫非氏征（） ECG示ST、avF水平下移0.751.0mv，T波低平 血常規(guī)示WBC 9.8109/L，N75 腹部B超示膽囊增大，囊壁增厚，無結石影像 UCG未發(fā)現器質性病變 診斷：急性膽囊炎，膽心綜合征,（8）,反流性食管炎：指胃、十二指腸內容物反流至食管內而引起的食管粘膜發(fā)生的消化性炎癥 食管裂孔疝指部分胃囊經膈食管裂孔而進入胸腔所致的疾病，可與反流性食管炎互為因果互相促進 胸骨后或劍突下燒灼感或燒灼痛，可擴散至背、頸、頜部、胸上部及左肩臂處，且癥狀多在飽餐后半小時至1 小時發(fā)生，故頗似心絞痛 但癥狀可因

8、站立、散步、嘔吐食物而緩解，因平臥、彎腰、咳嗽而誘發(fā)或加重，可與典型心絞痛相鑒別,反流性食管炎與食管裂孔疝,約有1/3 的患者可有心前區(qū)痛、陣發(fā)性心律失常，疼痛時刺激迷走神經可反射性引起冠狀動脈供血不足，心電圖出現心肌缺血樣病變而心臟無器質性病變，稱之為“食管-冠狀動脈綜合征” 反流性食管炎確診靠食管內鏡 食管裂孔疝主要依靠X線檢查確診，一次檢查為陰性不能排除本病，需再次復查，且須做立臥位攝片,反流性食管炎與食管裂孔疝,誤區(qū)三,對輔助檢查未能正確分析應用，尤其ECG，造成誤診,非特異性ST-T改變：忽視動態(tài)變化 早復極綜合征：ST段呈J點抬高或弓背向下抬高,誤區(qū)三,誤區(qū)四,對特殊疾病認識不足，

9、造成誤診,主動脈夾層 急性重癥心肌炎：可表現急性心衰、心源性休克、由于停搏及心律失常而猝死 肥厚型心肌?。侯愃菩慕g痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別 肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現晚，胸片、肺通氣灌注掃描、肺動脈CTA等有助于鑒別,誤區(qū)四,病例,患者，男，51歲 突發(fā)持續(xù)性胸痛12小時，彎腰拾物誘發(fā) 既往多年“高血壓”病史，控制不佳 BP90/60mmHg，雙上肢血壓對稱，HR110bpm，心臟聽診無雜音 ECG： aVF V4-9ST下斜型下移0.2mv TnI0.87g/ml CK-MB189 237 U/L 白細胞20.59109/L，N86.8,（

10、9）,病例,疑診“NSTEMI”而行急診PCI，但CAG未見左冠各支病變，透視過程中發(fā)現縱隔影增寬，右肺紋理增強模糊，右肺葉間裂積液，從而懷疑“主動脈夾層” JR4.0造影管小心送入主動脈根部，但造影無法顯示右冠狀竇口，考慮夾層撕裂累及右冠開口，使右冠無法顯影 急診主動脈CT增強示升主動脈夾層動脈瘤，主動脈弓、降主動脈及腹主動脈形態(tài)正常,（9）,病例,患者，男，51歲 突發(fā)胸悶、胸痛、氣短9小時， ECG:、aVL、V46導聯ST段弓背上抬 心電監(jiān)護示短陣室速 肌鈣蛋白I、CK-mb均異常升高 疑診“冠心病，AMI” 急診PCI，但結果僅示LAD輕度狹窄 次日因頑固性室顫死亡 死后推斷診斷：重癥心肌炎,（10）,患者，男，55歲 陣發(fā)胸悶、胸痛7年加重5天，勞累誘發(fā)，休息后緩解 診為冠心病 心絞痛，長期服用硝酸異山梨酯、阿司匹林等藥物 查體：Bp120/75mmHg，心界向左下擴大，心音有力，胸骨左緣第3、4肋間可聞及粗糙的收縮期噴射樣雜音 輔助檢查：ECG示T、avF平坦或倒置，STV3V5下移0.10.2mv，T波倒置，多次復查均為上述表現 UCG提示 肥厚性