1、腰椎間盤突出癥,一、概述 定義：由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。,約占腰腿痛門診的1520 好發(fā)年齡、性別：2050歲體力勞動者； 男女（4-6:1） 好發(fā)部位：L 4、5 L5S1,三、入院評估,病史詢問。 腰痛性質(zhì)、與休息體位關(guān)系，影響睡眠與否。 下肢痛性質(zhì)、與體位關(guān)系、與咳嗽、排便等與腹壓增高關(guān)系、與休息臥床關(guān)系、步行、騎車關(guān)系 發(fā)病誘因有無外傷史、時間 其他癥狀 肢體發(fā)涼、下肢水腫、麻木、無力、關(guān)節(jié)僵硬、行動不穩(wěn)、大小便習慣變化、發(fā)熱盜汗、體重減輕、食欲下降等,現(xiàn)病史詢問疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間，了解誘發(fā)、加重

2、、緩解因素，了解疼痛與體位、天氣變化的關(guān)系。本病疼痛比較劇烈，沿坐骨神經(jīng)走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加劇，臥床休息可減輕。了解以往診治經(jīng)過。 過去史詢問既往是否有扭傷史、手術(shù)史等。,二、解剖生理,病因病理,（一）病因 1、椎間盤退變（主因）： 成人椎間盤無血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供） 營養(yǎng)靠淋巴滲透 髓核、纖維環(huán)含水量（ 90、80隨年齡逐漸遞減） 髓核蛋白多糖 髓核 膠原纖維 彈性（張力） H2O 纖維環(huán) 玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、 囊樣變,退變,摩擦,2.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因） 約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史 即使有外傷史

3、，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致； 伸膝彎腰搬動20kg重物，椎間盤受力可達30kgf/cm2 尸檢證明：未損傷椎間盤 70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時即可發(fā)生破裂 椎間盤壓力測定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加100，前屈及扭轉(zhuǎn)增加400,椎間盤退變 年齡,擠壓,牽拉,扭轉(zhuǎn)應(yīng)力,（二）病理類型,腰突癥的病理機制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。 1. 好發(fā)部位： 90下兩個椎間隙 原因：下兩個間隙勞損重、退變多 L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個椎間盤 2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎體內(nèi)（Sch

4、morl） 力學因素 向前突出（經(jīng)骨突出） 后外/后突出（臨床主要類型）,單側(cè)型 髓核突出和神經(jīng)根受壓只限 于一側(cè) 后外/后突出 雙側(cè)型 從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè) 神經(jīng)根皆受壓 中央型 正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀,3、椎間盤突出的病理分型： 凸起型 破裂型 游離型,體格檢查 注意腰部活動有無受限，有無腰椎側(cè)突、壓痛及骶棘肌痙攣。有無感覺異常，如痛、觸覺減退。肌力有無下降，反射有無異常。試驗有無陽性體征。 步態(tài)、脊柱外形、壓痛點、腰椎活動度、下肢肌肉萎縮、肌力改變、感覺減退、反射改變。 直腿抬高試驗、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加強試驗、健肢抬高試驗、股神經(jīng)牽拉試驗、屈頸試驗,腰椎間盤突

5、出癥臨床表現(xiàn) 突出部位 腰34之間 腰45之間 腰5骶1之間 受累神經(jīng) 腰4神經(jīng)根 腰5神經(jīng)根 骶1神經(jīng)根 麻木部位 小腿前內(nèi)側(cè) 小腿前外或足背內(nèi)側(cè) 外踝足外側(cè) 肌力改變 伸膝無力 拇趾背伸無力 趾及足跖屈無力 反射改變 膝反射減弱或消失 無 踝反射減弱,診斷 臨床癥狀 1. 脊柱側(cè)彎畸形（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切） 2. 腰痛合并下肢放射痛 小腿、足部感覺障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木） 3. 腰部板滯，運動功能障礙,檢查,直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（）,痛,直腿抬高加強（）,屈頸試驗（）,痛,股神經(jīng)試驗（）,痛,腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重 腹壓 椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根 棘間韌帶兩

6、側(cè)可觸及壓痛點 壓痛點可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重 小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失,椎管內(nèi)容物,正、側(cè)位X光片表現(xiàn)： 脊柱側(cè)彎 椎間隙變窄 椎體邊緣唇樣增生 ！X光片不能作為本癥唯一影像學診斷依據(jù) 確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學等支持,診斷與鑒別診斷,診斷,癥狀,實驗室檢查,體征,病史,臨 床 診 斷,鑒別診斷 與腰痛為主要疾病的鑒別 腰部慢性勞損、棘間韌帶損傷、第3腰椎橫突綜合征、椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥、腰椎結(jié)核或腫瘤 與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛疾病的鑒別 神經(jīng)根及馬尾腫瘤、椎管狹窄癥 與坐骨神經(jīng)為主要疾病的鑒別 梨狀肌綜合征、盆腔疾病,常見疾病鑒別診斷,表一,表二

7、,表三,表四,治療,腰椎間盤突出癥的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，治療方法取決于病情輕重及病程。大部分腰椎間盤突出癥病人通過非手術(shù)治療可好轉(zhuǎn)或痊愈。,治療原則,非 手 術(shù),手 術(shù),非手術(shù)治療主要適用于年輕、初次發(fā)作或病程短者休息后癥狀可自行緩解者X線檢查無椎管狹窄。 絕對臥床休息 持續(xù)牽引 理療和推拿按摩 皮質(zhì)類固醇硬膜外注射 髓核化學溶解,手術(shù)治療 手術(shù)指征腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)保守治療無效首次劇烈發(fā)作的腰椎間盤突出，以下肢癥狀明顯，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位，甚至跪位出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹或馬尾麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或者出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀中年病人，病史較長，影響工作或生活者病史雖不典型，經(jīng)脊髓造影、硬膜外造影、椎靜脈造影，CT、MRI示椎間盤退變或較大突出對保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作且疼痛加重椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄,手術(shù)禁忌癥椎間盤突出癥影響工作和生活不明顯者椎間盤突出癥首次發(fā)作或多次發(fā)作，未經(jīng)保守治療椎間盤突出兼有較廣泛的纖維組織炎、風濕等癥狀疑為椎間盤突出癥，但X線特殊檢查未見有特殊征象。,預(yù)后,腰椎間盤突出癥的療效與病變的程度、