1、手術(shù)室護(hù)理記錄單的介紹與填寫說明,湖北省護(hù)理質(zhì)控中心,護(hù)理記錄單的組成部分,書寫說明,新、老手術(shù)室護(hù)理記錄單對比,填寫時(shí)的注意事項(xiàng),內(nèi)容,范例,手術(shù)室護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者 術(shù)前核對、術(shù)中護(hù)理和手術(shù)用物清點(diǎn)、術(shù)后護(hù)理 和交班等進(jìn)行記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,手術(shù)室護(hù)理記錄單的組成部分,眉欄 姓名、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)日期、手術(shù)間 器械核對情況 護(hù)理記錄 入室時(shí)間、手術(shù)體位、皮膚情況、術(shù)中出入量、電灼使用、放置引流、標(biāo)本留置等,手術(shù)護(hù)理記錄單,手術(shù)護(hù)理記錄單中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。 手術(shù)名稱按最終的手術(shù)方式名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等。 手術(shù)

2、日期記錄應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年月日。 如：20070918 “手術(shù)間”應(yīng)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不寫號。,書寫說明,書寫說明,核對情況記錄 巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后清點(diǎn)核 對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，清點(diǎn)數(shù)量以 阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。 如果手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，可在核對情況中相 應(yīng)欄目內(nèi)填寫，如紗布“10+5”。沒有相應(yīng)欄，可在空格 中重新填寫。,書寫說明,手術(shù)護(hù)理情況 手術(shù)護(hù)理記錄是根據(jù)手術(shù)中的護(hù)理情況在適當(dāng)?shù)摹啊眱?nèi)打“”；病人入室時(shí)間、離室時(shí)間應(yīng)具體記錄到分鐘，如9：30Am。 輸液情況：如填寫“有”，則應(yīng)記錄輸液總量；輸血情況：如填寫“有”

3、，則應(yīng)按所列出的輸血成份記錄輸入量，選項(xiàng)以外的內(nèi)容在“其他”欄內(nèi)填寫。 皮膚情況：按所評估的結(jié)果填寫，如手術(shù)中發(fā)生異常情況應(yīng)在橫線上寫明具體部位、范圍、程度等。 電刀使用情況：如果手術(shù)中使用電刀，應(yīng)填寫負(fù)極板粘貼的具體 部位。,書寫說明,手術(shù)護(hù)理情況 止血帶使用：如果手術(shù)中使用止血帶，應(yīng)填寫止血帶使用的具體 部位。 標(biāo)本留?。簯?yīng)準(zhǔn)確填寫留取標(biāo)本的類型及數(shù)量。 引流管：如果放置引流管，應(yīng)在橫線上寫明放置引流管的名稱， 如胸腔引流管、腹腔引流管、腦室引流管等。 其他：填寫“手術(shù)護(hù)理記錄”單中未列出的特殊情況，如搶救情況 記錄。未安排器械護(hù)士的手術(shù)，手術(shù)用物的三次核對工作由主刀醫(yī) 生與巡回護(hù)士進(jìn)行核

4、對，手術(shù)結(jié)束時(shí)由巡回護(hù)士在“其他”欄目中注 明，主刀醫(yī)生應(yīng)在此欄目中簽名。,書寫說明,記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽名。 術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放入患者病歷內(nèi)，妥善保存。,新、老手術(shù)室護(hù)理記錄單對比,before,now,新、老手術(shù)室護(hù)理記錄單對比,術(shù)中護(hù)理情況 輸液 ml 輸血 ml 尿量 ml 體位_ 皮膚狀況 1、正常 2、異常 （1.褥瘡 2.破潰 3.灼傷 4.其它） 各種管道情況_ 手術(shù)類型 1、擇期 2、急診 其他_,before,now,1病人入手術(shù)室時(shí)間 離開手術(shù)室時(shí)間 病人去向： 直接回病房 回麻醉蘇醒室 回監(jiān)護(hù)室 其他 2. 手術(shù)體位： 仰臥位 截石位

5、 側(cè)臥位（左 右） 俯臥位 其他 3. 輸液情況： 無 有 （總量 ml ） 4. 輸血情況： 無 有 （全血 ml 血漿 ml 血小板 ml 冷沉淀 ml 其他 ml） 5. 皮膚情況： 術(shù)前 正常 壓瘡 破潰 燙傷 其他 術(shù)后 正常 壓瘡 破潰 灼傷 其他 6電刀使用： 無 有 負(fù)極粘貼部位：大腿（左 右） 臀部（左 右） 小腿（左 右） 其他 7止血帶使用： 無 有 部位：上肢（左 右） 下肢（左 右） 其他 8加溫裝置： 無 電熱毯 溫毯 液體加溫器 其他 9留置胃管： 無 病房帶入 手術(shù)室置入 10留置尿管： 無 病房帶入 手術(shù)室置入 11標(biāo)本留取： 常規(guī)病理標(biāo)本 無 有 數(shù)量 冰凍

6、切片 無 有 數(shù)量 12引流管： 無 有 13. 其他,巡回護(hù)士簽名：,手術(shù)護(hù)理記錄,手術(shù)室護(hù)理人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài) 度，客觀、真實(shí)、完整、嚴(yán)肅地書寫文件，各項(xiàng)記錄必須 按規(guī)定格式書寫，表述準(zhǔn)確、語句簡練、標(biāo)點(diǎn)正確、字跡 清楚，不得刪劃和貼補(bǔ)。 護(hù)理文件由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士使用黑色墨水筆書 寫，注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。不得采用、 刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 手術(shù)名稱應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，不可使用外文縮寫。,填寫時(shí)的注意事項(xiàng),ICU護(hù)理記錄單的介紹與說明,護(hù)理記錄單的組成部分,書寫說明,新、老ICU護(hù)理記錄單對比,填寫時(shí)的注意事項(xiàng),內(nèi)容,范例,ICU

7、護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對 危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,ICU護(hù)理記錄單的組成部分,ICU護(hù)理記錄單與常規(guī)護(hù)理記錄單無較大差異，細(xì)化為 以下幾個(gè)方面。 眉欄 床號、姓名、年齡、住院病歷號 護(hù)理記錄 生命體征、瞳孔、機(jī)械通氣、入量、出量、靜脈置 管、臥位、病情觀察及記理、CVP、SpO2,書寫說明, 體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、CVP 、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 CVP 6 SpO2 98。若病人無自主呼吸應(yīng)記錄為0；Bp

8、/ABp根據(jù)實(shí)際監(jiān)測血壓的方式記錄，如果為ABp有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測方式，則記錄為ABp100/60，如為普通測量血壓的方式則記錄為100/60。,書寫說明,意識：填寫內(nèi)容為清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可根據(jù)具體情況在“病情觀察和護(hù)理”欄目中注明因使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)。 瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。,書寫說明,機(jī)械通氣：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度；

9、f是指呼吸機(jī)上設(shè)定控制或輔助呼吸次數(shù)；氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門齒的刻度為準(zhǔn)；呼吸機(jī)其他參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)，在“病情觀察和護(hù)理”欄目中描述。,書寫說明,入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射和注射泵用藥量；飲食包括胃腸營養(yǎng)、進(jìn)食或飲水量；入量欄中的總量是根據(jù)醫(yī)囑或病情進(jìn)行階段性入量總結(jié)。 出量：尿量、引流量根據(jù)醫(yī)囑及病情及時(shí)測量并記錄；其他欄目記錄嘔吐、傷口滲液、傷口滲血、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液、CRRT(血液凈化治療)超濾液等；出量欄中的總量是根據(jù)醫(yī)囑或病情進(jìn)行階段性出量總結(jié)。 出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。,書寫說明,

10、靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，觀察記錄是否通暢，如有滲出、堵塞、紅腫等異常情況，應(yīng)記錄在“病情觀察及護(hù)理”欄目。 病情觀察及護(hù)理：記錄患者的主訴和病情動(dòng)態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果；病情觀察內(nèi)容包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r。,書寫說明,因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。,新、老ICU護(hù)理記錄單對比,before,now, 護(hù)理人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，客觀、真實(shí)、完整、嚴(yán)肅地書寫文件，各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定格式書寫，表述準(zhǔn)確、語句簡練、標(biāo)點(diǎn)正確、字跡清楚，不得刪劃和貼補(bǔ)。 護(hù)理文件由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士使用黑色墨水筆書寫，注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。不得采用、刮、粘、涂等方法