1、導管相關感染之 靜脈導管相關性血流感染,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染科 李 冬,內 容,靜脈導管相關血流感染的定義 靜脈導管相關血流感染的流行病學 靜脈導管相關血流感染的發(fā)病機制 靜脈導管相關血流感染的危險因素 靜脈導管相關血流感染的診斷 靜脈導管相關血流感染的治療策略 靜脈導管相關血流感染的預防措施,導管相關感染的定義,具有血管內導管（或裝置）的患者 外周血細菌或真菌培養(yǎng)至少一次陽性 具有明確的臨床感染表現(xiàn)，如發(fā)熱，寒戰(zhàn) 沒有其他的明確感染灶 從導管片段和外周血標本分離出同一病原微生物，且導管遠端部分半定量培養(yǎng)15個菌落，或定量培養(yǎng)100個菌落 Guidelines for the Mana

2、gement of IntravascularCatheter Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2001,內 容,靜脈導管相關血流感染的定義 靜脈導管相關血流感染的流行病學 靜脈導管相關血流感染的發(fā)病機制 靜脈導管相關血流感染的危險因素 靜脈導管相關血流感染的診斷 靜脈導管相關血流感染的治療策略 靜脈導管相關血流感染的預防措施,靜脈導管相關血流感染的流行病學,Incidence of central venous catheter (CVC)-related sepsis in USA: 5.3

3、per 1,000 catheter days in ICU attributable cost per infection: $34,508 - $56,000 (total annual cost of caring: $296 million - $2.3billion) attributable mortality: wide range; from no increase up to 35% increase in mortality in different studies. CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Ca

4、theter-Related Infections. MMWR 2002; 51 (No. RR-10),The ECICD Sepsis/Infection Study : Sources of Bacteremia,Primary,Bacteremia,Catheter,related,Multiple,sources,Respiratory,tract,Urinary,tract,Skin and,Soft tissues,Other,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,Alberti et al, Intensive Care Med, 2002,內 容,靜脈導管相關

5、血流感染的定義 靜脈導管相關血流感染的流行病學 靜脈導管相關血流感染的發(fā)病機制 靜脈導管相關血流感染的危險因素 靜脈導管相關血流感染的診斷 靜脈導管相關血流感染的治療策略 靜脈導管相關血流感染的預防措施,靜脈導管相關血流感染的發(fā)病機制,皮膚插管部位病原微生物沿導管外壁到達末端定植 導管接頭處病原微生物沿導管內壁定植 其他感染灶的血行播散 靜脈輸液的污染,Mechanisms of infection,Colonisation by Hub contamination ? Haematogenous patients own flora (faulty aseptic technique) sp

6、read (along external surface, ( from distant source ) typically Coagulase negative Staph.) Catheter-associated infection Catheter-related sepsis (associated complications: endocarditis, metastatic abscesses, thrombosis, suppurative phlebitis),Different modes of catheter colonization,Skin,VESSEL,靜脈導管

7、相關血流感染的發(fā)病機制,Catheter infections:sources,內 容,靜脈導管相關血流感染的定義 靜脈導管相關血流感染的流行病學 靜脈導管相關血流感染的發(fā)病機制 靜脈導管相關血流感染的危險因素 靜脈導管相關血流感染的診斷 靜脈導管相關血流感染的治療策略 靜脈導管相關血流感染的預防措施,靜脈導管相關血流感染的危險因素,導管的性質 宿主因素 病原微生物的特性 醫(yī)務人員方面,導管的性質,導管的材質 聚四氟乙烯樹脂和聚氨酯導管比聚氯乙烯 發(fā)生導管相關感染的危險為小 革蘭氏陽性球菌對聚乙烯、聚氯乙烯、硅膠導管親和力高 聚乙烯、聚氯乙烯導管表面不規(guī)則，有利于血小板黏附 硅膠導管生物相容性

8、很高，在體內宿主蛋白可迅速黏附到表面,導管的性質,導管腔的數(shù)量 多腔導管較單腔導管更容易發(fā)生感染,導管的性質,導管留置的時間 導管放置的時間越長，發(fā)生感染的機會越高 短期放置的外周靜脈導管時間不要超過72- 96小時 對于中心靜脈導管，根據(jù)META分析，定期 更換沒有發(fā)生局部或全身感染征象的導管并 不能減少導管相關血流感染的發(fā)生 Guidelines for the Management of IntravascularCatheter Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2002,導管的性質,血液透

9、析導管 盡量應用動靜脈瘺，如果需要臨時放置導 管超過3周，最好使用有CUFF的導管 外周動脈導管的放置 發(fā)生導管相關血流感染發(fā)生率與中心靜脈 導管相似，定期更換導管不能減少感染的 發(fā)生，放置時間推薦不超過5天 Guidelines for the Management of IntravascularCatheter Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2002,導管留置的時間,102例中心靜脈導管的留置時間與導管感染率的比較,中國實用兒科雜志 2003，18：743-744,皮下隧道的有無,建立皮下

10、隧道可以減少導管相關血流感染的發(fā)生,宿主因素,患者的基礎疾病 免疫功能低下 老年、腫瘤、免疫抑制劑 皮膚局部因素 燒傷、皮炎、銀屑病 插管的部位 The risk of catheter-related infection is lower with subclavian approach than with internal jugular or femoral catheterization. (risk factor: density of skin flora at the site of insertion) Raad et al. Prevention of central ven

11、ous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-8,病原微生物的性質,金黃色葡萄球菌能夠黏附到導管內壁宿主纖維蛋白的表面 凝固酶陰性葡萄球菌較其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面 某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生Slime，抵抗宿主的防衛(wèi)機制和保護細菌不被抗生素破壞（BIOFILM) 一些真菌可能在含糖的液體存在時也產(chǎn)生類似的Slime,Biofilm on Intra

12、venous Catheter Connecter 24 hours after Insertion,Scanning Electron Micrograph,Link to: Biofilms and device-associated infections,醫(yī)務人員方面,對導管的頻繁操作 醫(yī)務人員不遵守嚴格的無菌制度，技術不熟練等 研究表明 ：放置鎖骨下靜脈導管50根的醫(yī)生導管膿毒癥的風險大于熟練醫(yī)生的2倍以上,內 容,靜脈導管相關血流感染的定義 靜脈導管相關血流感染的流行病學 靜脈導管相關血流感染的發(fā)病機制 靜脈導管相關血流感染的危險因素 靜脈導管相關血流感染的診斷 靜脈導管相關血流感染

13、的治療策略 靜脈導管相關血流感染的預防措施,靜脈導管相關血流感染的診斷,臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等缺乏特異性 實驗室診斷 血培養(yǎng)陽性是診斷菌血癥的依據(jù)。 從插管對側肢體抽血做血培養(yǎng)與導管培養(yǎng)的病原體相同，而輸注液體培養(yǎng)的結果陰性可確診 或同時做導管和外周血的細菌半定量培養(yǎng)導管血的菌落計數(shù)大于外周血菌落計數(shù)的5倍 現(xiàn)代感染性疾病與傳染病學 第一版 2000：438,血管相關性感染的診斷,臨床診斷符合下述三條之一即可診斷。1.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。2.沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38，局部有壓痛，

14、無其它原因可解釋。 衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知,靜脈導管相關血流感染的診斷,病原學診斷導管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。說明：1.導管管尖培養(yǎng)其接種方法應取導管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數(shù)15cfu/平板即為陽性。2.從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細菌菌數(shù)100cfu/ml，或細菌菌數(shù)相當于對側同時取血培養(yǎng)的410倍；或對側同時取血培養(yǎng)出同種細菌。 衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知,實驗室檢查,快速診斷技術 對拔除的導管進行吖橙啶法染色 敏感性87；特異性91 Kite P, Dobbins BM, Wilcox MH, et al.

15、 Rapid diagnosis of centralvenous-catheterrelated bloodstream infection without catheter removal. Lancet 1999; 354:15047.,吖橙啶法染色,從導管抽出的血標本用低滲鹽水使紅細胞溶解 離心法分離出白細胞 在白細胞細胞旋轉玻片上制成單細胞層 吖橙啶染色后在紫外線顯微鏡下觀察，找到細菌為陽性結果,實驗室檢查,靜脈導管標本的培養(yǎng) 半定量培養(yǎng) 平板滾動法 定量培養(yǎng)方法 肉湯沖洗法 超聲裂解法,導管的半定量培養(yǎng),*平板滾動法進行半定量 *將導管的尖端部分（5-7cm）在血瓊脂糖平板上滾動

16、* 15個菌落形成單位作為陽性判斷標準 *目前應用最廣泛的半定量培養(yǎng)方法 *臨床意義的判定需要結合導管的不同情況具體分析,實驗室檢查,外周靜脈和中心靜脈導管血標本的培養(yǎng) *適于靜脈通路有限不能輕易拔除導管的患者 *依靠定量培養(yǎng)的方法進行血病原微生物的培養(yǎng) *標本一份取自外周靜脈穿刺，一份通過CVC的接頭抽取 *經(jīng)CVC抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)為外周血的5-10倍提 示導管相關感染,實驗室檢查,經(jīng)CVC抽血和外周血培養(yǎng)陽性時間的差異 *持續(xù)觀察血培養(yǎng)的結果，比較導管和外周 靜脈抽取血液標本的定性培養(yǎng)的陽性時間 *導管抽取的血液定性培養(yǎng)陽性出現(xiàn)的時間 比外周血的至少早2小時提示導管相關感染 *與定量培養(yǎng)

17、相比準確性相當，并且具有更 大的性價比 *適合無法進行定量培養(yǎng)的醫(yī)院,靜脈導管相關血流感染的病原學,目前最常見的引起導管相關感染的病原微生物 為革蘭氏陽性球菌，表皮葡萄球菌占重要地位 表皮葡萄球菌為凝固酶陰性葡萄球菌，是條件致病菌，致病力較低，侵入人體的主要途徑為損傷的皮膚 表皮葡萄球菌占異物相關感染病原體的50，如人工關節(jié)人工起搏器，人工瓣膜，人工晶體植入，腦脊液分流術后等,Most common pathogens isolated from hospital acquired bloodstream infecions,靜脈導管相關血流感染的病原學,56.75,27.03,16.22,靜

18、脈導管相關血流感染的病原學,50%,21%,17%,12%,靜脈導管相關血流感染的病原學,30%,25%,10%,10%,10%,10%,靜脈導管相關血流感染的病原學,50%,34%,8%,8%,靜脈導管相關血流感染的病原學,靜脈導管相關血流感染的病原學,靜脈導管相關血流感染的病原學,38%,15%,15%,8%,8%,8%,靜脈導管相關血流感染的病原學,56%,44%,凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥情況,29株凝固酶陰性葡萄球菌對抗生素的耐藥情況 S:敏感 ：敏感率,內 容,靜脈導管相關血流感染的定義 靜脈導管相關血流感染的流行病學 靜脈導管相關血流感染的發(fā)病機制 靜脈導管相關血流感染的危險因素

19、靜脈導管相關血流感染的診斷 靜脈導管相關血流感染的治療策略 靜脈導管相關血流感染的預防措施,靜脈導管相關血流感染的治療,全身應用抗生素 經(jīng)驗性治療 根據(jù)患者的臨床疾病的嚴重程度 感染的危險因素 可能的病原微生物 導管的處理 拔管？保留？,抗生素的應用,對于可疑的表皮葡萄球菌感染的經(jīng)驗治療可以首選萬古霉素或去甲萬古霉素 培養(yǎng)確定為表皮葡萄球菌應測定是否對甲氧西林敏感 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE):首選萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧 對于重癥或免疫妥協(xié)的病人應該同時考慮加用第三代或第四代頭孢菌素覆蓋革蘭氏陰性腸桿菌和銅綠假單胞菌 抗生素療程 通常為10-14天,導管的處理,短期留置的外周靜

20、脈插管 中心靜脈插管 有隧道導管 無隧道隧道 導管感染的致病微生物,短期外周靜脈導管的處理,應該拔除導管 導管末端做半定量培養(yǎng) 在進行抗生素治療之前，應至少兩次取血標本進行培養(yǎng)（其中1次為經(jīng)皮靜脈采血）,無隧道CVCs的處理,可以保留導管的情況 具有輕到中度疾病的CVC發(fā)熱病人 無持續(xù)血流感染的證據(jù) 感染的病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌 且無局部或遷移感染 全身應用抗生素抗生素封管 10-14天,無隧道CVCs的處理,建議拔除導管的情況 伴有嚴重疾病 導管出口部位的發(fā)紅，化膿 臨床無法解釋的敗血癥表現(xiàn) 金黃色葡萄球菌，真菌感染 經(jīng)過導絲更換的中心靜脈導管細菌半定量培 養(yǎng)菌落計數(shù)5FU；定量培養(yǎng)

21、100CFU， 在全身應用抗生素之后更換插管部位,拔除導管之后? 患者仍然存在持續(xù)的細菌血癥或真菌血癥 導管拔除超過3天并啟動適當?shù)目咕幬?治療臨床表現(xiàn)無明顯改善 應該考慮： 感染性心內膜炎、膿毒性血栓癥和其他的 遷移感染,有隧道CVC或植入性的靜脈裝置,必須確定將要拔除的導管是一個真正的導管感染，而不是污染，導管定植或遷移感染。 以下微生物學資料提示為真正的導管相關感染 導管抽出的血液定量培養(yǎng)超過100個菌落單位 從導管和外周靜脈抽出的血定量培養(yǎng)分離到 相同的病原微生物 CVC和外周靜脈血標本培養(yǎng)陽性時間的不同,有隧道CVC或植入性的靜脈裝置,拔管指征 真菌感染 反復發(fā)作菌血癥 多重細菌感

22、染 抗菌治療48小時后血培養(yǎng)仍然陽性 隧道感染，膿毒性血栓癥、心內膜炎或骨髓炎 復雜感染,挽救TUNNELED CVC導管,無復雜感染的TUNNELED CVC 系統(tǒng)應用抗生素抗生素封管 10-14天 系統(tǒng)應用抗生素 導管挽救率 66.5（342/514） 系統(tǒng)應用抗生素抗生素封管 導管挽救率 82.6（138/167） Data from Guidelines for the Management of Intravascular CatheterRelated Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2001,有隧道

23、CVC或植入性的靜脈裝置,拔除導管后欲再次放置有隧道導管應該在適當?shù)南到y(tǒng)應用抗生素，反復血培養(yǎng)陰性之后 如果時間允許，再次放置的時間最好在系統(tǒng)的抗生素治療療程結束，反復血培養(yǎng)陰性5天之后,抗生素封管治療,殺滅生物被膜上的細菌需要的抗生素濃度為殺滅溶液中細菌的100-1000倍 治療劑量的抗生素達不到足夠的劑量殺滅生長在生物被膜的病原微生物導致治療導管相關感染失敗。 大多數(shù)的有隧道導管感染是由于病原微生物從導管接頭部位向管腔內遷移 因此，有研究者提出抗生素封管策略,方法： 將濃度為1-5mg/ml的抗生素溶液與50-100U 肝素（或正常的生理鹽水）混合，總量2- 5ml，在導管未使用的期間注入

24、導管腔內 并在下次輸液之前抽出封管液 最常見的使用療程為2周 適用于懷疑導管腔內感染的患者 Guidelines for the Management of IntravascularCatheter Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2001,抗生素封管治療,萬古霉素肝素優(yōu)于肝素？ Prevention of central venous catheterrelated infections and thrombotic events in immunocompromised children b

25、y the use of vancomycin /ciprofloxacin /heparin flush solution: a randomized, multicenter, double-blind trial. J Clin Oncol 2000; 18:126978. Randomized, doubleblind ttrial of an antibiotic-lock technique for prevention of grampositive central venous catheterrelated infection in neutropenic patients

26、with cancer. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:22004. A randomized, controlled trial of the efficacy of a heparin and vancomycin solution in preventing central venous catheter infections in children. J Pediatr 1995; 127:14751.,內 容,靜脈導管相關血流感染的定義 靜脈導管相關血流感染的流行病學 靜脈導管相關血流感染的發(fā)病機制 靜脈導管相關血流感染的危險因素 靜脈導管

27、相關血流感染的診斷 靜脈導管相關血流感染的治療策略 靜脈導管相關血流感染的預防措施,#1,Protect patientsprotect healthcare personnel promote quality healthcare! Division of Healthcare Quality Promotion National Center for Infections Diseases,Prevention IS PRIMARY!,Link to: Division of Healthcare Quality Promotion Home Page,Prevention Strateg

28、ies,Replacement of catheters Remove catheters when no longer needed! Do not schedule routine catheter changes: Scheduled routine replacement ( every 3 or 7 days) does not reduce risk of CRBSI. Cook D et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of literature. Crit Care

29、Med 1997; 25: 1417-24 Eyer S et al. Catheter-related sepsis: prospective , randomized study of three methods of long-term catheter maintenance. Crit Care Med 1990; 18: 1073-9,靜脈導管相關血流感染的預防措施,由有經(jīng)驗的靜脈輸液小組放置并管理中心靜脈導管 導管插管部位的選擇：優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為靜脈導管插管部位 最大限度的作到無菌操作：洗手，帽子，口罩，無菌衣，無菌手套，和大無菌單）可以減少導管相關感染的發(fā)生,靜脈導管相關

30、血流感染的預防措施 研究表明2%葡萄糖酸洗必太溶液比70%酒精和聚維酮碘更有效的預防導管相關感染和細菌定植的發(fā)生 插管部位敷料： 透明的半滲透性聚氨酯敷料有利于持續(xù)觀察插管部位，允許病人洗澡而不會將敷料滲透，應每隔7天更換,靜脈導管相關血流感染的預防措施,建立導管隧道 洗手 長期靜脈高營養(yǎng)者建議輸注全營養(yǎng)混合液其滲透濃度較低，可以減少靜脈刺激；病原菌在其中的生長少于單純脂肪乳,抗感染導管的應用,抗感染導管的應用,抗感染導管是為有效控制院內感染而設計出來的。 抗感染導管在普通導管的材質中加入了抗感染成份磺胺嘧啶銀和洗必泰， 能夠減少80%的導管相關性感染，并大幅度降低治療院內感染的有關費用。,Prevention Strategies,Antimicrobial-impregnated catheters Available types: 1. Chlorhexidine and silver sulfadiazine on external luminal surface 2. Minocycline and Rifampin on both external and internal surfaces Expens