1、激光在眼底病治療中的應(yīng)用,2017.11.17,一、影響激光光凝效應(yīng)的相關(guān)因素,1、色素類型 （1）黑色素（RPE、脈絡(luò)膜） （2）血色素（視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜A） （3）葉黃素（黃斑區(qū)中心凹1/3 PD內(nèi)叢狀層、老年人晶狀體核）,黑色素:藍(lán)、綠 黃不可見紅外 (不吸收) 血色素（氧合Hb）:黃 綠 紅(不吸收) 葉黃素:紫、藍(lán) 綠 黃、紅、近紅外(不吸收),2、激光波長(zhǎng) - 穿透深度不同,1）病變性質(zhì) 視網(wǎng)膜出血、水腫：Hb不吸收、高穿透（紅、紅外） 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管瘤：Hb高吸收（黃 綠） 局限性玻璃體視網(wǎng)膜牽拉：高穿透（紅、紅外） 2）病變部位及層次 后極-周邊：綠（RPE吸收高，不穿透Bru

2、ch膜） 黃斑：黃 紅、綠 視網(wǎng)膜下（脈絡(luò)膜）：紅、紅外,3）病變所含色素 黑色素:藍(lán)、綠 黃不可見紅外 (不吸收) 血色素（氧合Hb）:黃 綠 紅(不吸收) 葉黃素:紫、藍(lán) 綠 黃、紅、近紅外(不吸收) 眼底色素多，光吸收多，激光反應(yīng)強(qiáng)度大,4）屈光間質(zhì) 正常透光率：75%-95% 透明：視網(wǎng)膜光凝（綠） 混濁：黃、紅（綠光散射） 玻血：紅（高穿透）,3、激光能量 參數(shù)： 光斑直徑（m）照射面積（A，cm2） 輸出功率（P，mW） 曝光時(shí)間（T，s） 其他：能量密度（D，J） D=P*T/A,1）光斑直徑：通過改變光斑直徑調(diào)整照射面積 （治療部位、目的、病灶形態(tài)及大小） 太小能量密度過集中破

3、壞Bruch膜出血、CNV 太大光斑中央萎縮無(wú)粘連 接近中心凹：50m 黃斑區(qū)：100200m 后極部：200300m 周邊部：200500m 目的：消除無(wú)灌注區(qū) PDR（較大） 增強(qiáng)粘連瘢痕 網(wǎng)脫、裂孔（較?。?2）曝光時(shí)間：光斑反應(yīng)局限性、深度 短，作用局限，邊緣銳利黃斑 長(zhǎng)，網(wǎng)膜水腫重，邊緣模糊，深處擴(kuò)展脈絡(luò)膜、 視網(wǎng)膜外層 黃斑：0.050.1S 后極、周邊：0.20.4S PPT：83S，脈絡(luò)膜腫瘤124166S TTT：13min,3)激光功率： （性質(zhì)、部位） 波長(zhǎng)光斑大小、TP P：調(diào)到較低，根據(jù)光斑反應(yīng)逐漸上調(diào),二、眼底病激光熱效應(yīng)光斑反應(yīng)分級(jí),1.有效光斑： 保證對(duì)病變發(fā)揮

4、最佳治療作用，同時(shí)對(duì)正常視網(wǎng)膜組織損傷最小的光斑。 不同部位、性質(zhì)的病變，有效光斑不同。 不同和反應(yīng)強(qiáng)度的光斑在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生的可見肉眼顏色不同。,2.Tos分級(jí)法（光斑強(qiáng)度、組織病理學(xué)改變）,三.眼底光凝治療的基本條件,屈光間質(zhì)基本清晰 光凝主要作用在RPE時(shí)視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)很少或沒有 應(yīng)有FFA的定性和定位 病灶距中心凹中心500 m （無(wú)血管區(qū)邊緣外250 m ）之外 治療的目的要明確,四、激光光凝的不良反應(yīng)及預(yù)防,刺激纖維增生 出血 中心凹受損 預(yù)防 正確選用波長(zhǎng)，避免過度光凝 避免直接光凝纖維增殖膜 中心凹準(zhǔn)確定位，不要誤擊 （DR，CRVO有時(shí)

5、中心凹位置不清）,五、激光光凝在眼底病治療中的應(yīng)用,糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）光凝治療中的若干問題,各期激光治療的目的及適應(yīng)證不同 各具體患者治療方案的不同個(gè)體化,（一）NPDR,1、激光治療的適應(yīng)證 黃斑局限性水腫（組織增厚；FFA局限滲漏） 黃斑脂類沉積（環(huán)形滲出，中心凹扇形或鱗狀滲出） 黃斑囊樣水腫（CME） 光凝方式：局限光凝、柵格狀光凝 波長(zhǎng)選擇：黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）,2、光凝治療的技術(shù)要求 局部光凝（黃斑微血管瘤） 黃綠 50 m，0.05 0.1 S 微血管瘤變白、變暗 格子樣或C字形光凝（黃斑水腫） 黃綠 50 100m 0.1 S 淡灰色或-級(jí)光斑,局部光

6、凝,格柵樣光凝,3、影響NPDR視力預(yù)后的因素 黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)損壞 長(zhǎng)期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性 滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并膠質(zhì)增生。,(二)重度NPDRPPDR的激光治療,1、診斷依據(jù)以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)： 彌漫性散在出血及微動(dòng)脈瘤見于4個(gè)象限， 串珠狀靜脈見于2個(gè)象限； 視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管（IRMA）見于1個(gè)象限 （如有二項(xiàng)改變稱為極重NPDR（1年內(nèi)45%PDR）同時(shí)見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）,2、PPDR的光凝方式 原則上全視網(wǎng)膜光凝（PRP） 黃斑格柵樣光凝,全視網(wǎng)膜光凝（PRP）,綠黃 后極部：200-300 m，赤道部：300-500 m 0.2 0.4 S 級(jí),（

7、三）增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）的激光治療,PDR病變特征：在NPDR基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新生血管突破內(nèi)界膜，伴有纖維增殖。一般過程： 初期：細(xì)小新生血管，伴有很少纖維組織； 中期：新生血管發(fā)展增大，纖維組織加多； 晚期：新生血管相對(duì)減少，纖維血管膜增厚 光凝選擇：最佳時(shí)期在增殖前期，增殖初期次之 光凝方式：PRP黃斑光凝,（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作,1、理論根據(jù) 減少或消除產(chǎn)生VEGF的視網(wǎng)膜缺氧區(qū) 光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)層與脈絡(luò)膜更貼近，使更多的氧氣從脈絡(luò)膜彌漫到視網(wǎng)膜 破壞不健康的無(wú)灌注區(qū)視網(wǎng)膜以改善“正?！币暰W(wǎng)膜，特別是黃斑區(qū)血氧供應(yīng) 破壞產(chǎn)生異常血液動(dòng)力學(xué)的病變血管和封閉

8、滲漏血管以減少、消除水腫,2、PRP的技術(shù)要點(diǎn) 播散性光凝范圍：從視盤外1DD至赤道部眼底，保留視盤與顳側(cè)上、下血管弓之間的后極部 光斑直徑200 500m（三面鏡），血管弓以外250m500m 曝光時(shí)間0.10.2S 功率250500mw 點(diǎn)數(shù)10001500點(diǎn) 分34次完成 級(jí)光斑,（3）有關(guān)事項(xiàng),術(shù)前的解釋十分重要： 治療目的與視力預(yù)后、可能的并發(fā)癥、必要時(shí)簽知情同意書 術(shù)中：患者的配合、疼痛感的處理 術(shù)后：隨訪的重要性 追加光凝,糖尿病性黃斑水腫的激光治療,1、黃斑水腫的病因病理,DR CRVO,BRVO 視網(wǎng)膜血管炎 非特異性視網(wǎng)膜前膜 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 病因視網(wǎng)膜色素變性 葡萄膜炎 白內(nèi)障等眼內(nèi)手術(shù)后 特發(fā)性,視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞 血管內(nèi)液體、大分子物質(zhì)滲漏 視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮外叢狀層的細(xì)胞外間隙水腫 CME 2.病理機(jī)制 RPE排水功能受損液體積聚在神經(jīng)上皮下間隙漿液性神經(jīng)上皮脫 玻璃體牽引,3、黃斑水腫的診斷,檢眼鏡：難于作出CME確切診斷