1、小細(xì)胞性貧血 小細(xì)胞性貧血是指紅細(xì)胞體積小，mcv80 fl，mchc38)、hbf增加(30)，珠蛋白合成障礙性貧血者可見(jiàn)hbh和hb barts增加。 4）特殊試驗(yàn) 體外珠蛋白比率分析、基因探針及限制性內(nèi)切酶圖譜法、多聚酶鏈反應(yīng)(pcr)、特異性寡核苷酸雜交法等進(jìn)行基因分析，可進(jìn)步作基因診斷，以查出基因突變的類型，有利于婚前指導(dǎo)、產(chǎn)前檢查、骨髓移植和基因治療的研究。珠蛋白合成障礙性貧血診斷根據(jù)遺傳性疾病病史，hb電泳可查出各種血紅蛋白成分及各類異常血紅蛋白的相對(duì)含量，對(duì)診斷有重要意義。除了根據(jù)臨床表現(xiàn)和上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行表型診斷外，基因診斷能在dna水平，轉(zhuǎn)錄(mrna)和轉(zhuǎn)錄后(蛋白

2、)水平上對(duì)珠蛋白合成障礙性貧血提出診斷意見(jiàn)。臨床病例：患者男，15歲，因貧血2年余入院，體格檢查：輕度貧血貌，皮膚輕度黃染，淺表淋巴結(jié)不大，肝右肋下3cm可及，脾肋下未及。血常規(guī)：wbc 5.93109/l，hb 90g/l，rbc 4.481012/l,pct 239109/l, mcv 61.30fl，mch 20.10pg，mchc 328.00g/l。肝功：總膽紅素35.5umol/l，直接膽紅素10.5umol/l，間接膽紅素25.0umol/l。網(wǎng)織紅細(xì)胞0.03，異丙醇實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，包涵體實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。血清鐵蛋白325.16ng/ml。四、異常血紅蛋白病 異常血紅蛋白病(hemoglob

3、inopathies)是遺傳性珠蛋白基因突變導(dǎo)致珠蛋白鏈氨基酸組成異常而引起的一組遺傳性疾病。 1. 鐮狀細(xì)胞貧血鐮狀細(xì)胞貧血(sickle-cell anemia)又稱血紅蛋白s病(hbs病)，包括一組疾病。是世界上最常見(jiàn)的血紅蛋白病。好發(fā)于非洲裔的人群。為常染色體顯性遺傳疾病。由于基因的第6個(gè)密碼子中的腺嘌呤被胸腺嘧啶所替換，使鏈第6位上的谷氨酸被纈氨酸替換，生成的血紅蛋白變異體稱為hbs。hbs在缺氧情況下形成溶解度很低的排列方向與細(xì)胞膜平行螺旋形多聚體，達(dá)一定的程度時(shí)(hbs超過(guò)50)，紅細(xì)胞即發(fā)生鐮形變，鐮形變的紅細(xì)胞失去正常變形能力，易被淤滯而在血管內(nèi)外被破壞。鐮形變的紅細(xì)胞也使血

4、液的黏滯度增加，血流緩慢，引起血管堵塞，加重組織缺氧和酸中毒，導(dǎo)致更多的紅細(xì)胞鐮形變。在臨床上，血紅蛋白s病有三種主要形式：純合子狀態(tài)，即鐮狀細(xì)胞貧血；雜合子狀態(tài)，即鐮狀細(xì)胞性狀；血紅蛋白s與其他異常血紅蛋白的雙雜合子狀態(tài)，包括血紅蛋白s-珠蛋白生成障礙性貧血等。鐮狀細(xì)胞貧血的臨床癥狀包括兩個(gè)方面：溶血性貧血；血管堵塞引起的多器官損傷的表現(xiàn)。患者出生后半年內(nèi)血紅蛋白主要是hbf(22)，故表現(xiàn)無(wú)異常。而后hbf逐漸被hbs替代，癥狀和體征即逐漸出現(xiàn)。由于早年發(fā)病，患者多有生長(zhǎng)和發(fā)育不良，易發(fā)生感染，有貧血、黃疸和肝、脾大。心、肺功能常受損。本病在病情穩(wěn)定時(shí)，患者可耐受貧血及其他臨床癥狀；但感染

5、、代謝性酸中毒等可誘發(fā)危象時(shí)，則有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致死亡。雜合子紅細(xì)胞內(nèi)hbs濃度較低，除在缺氧情況下一般不發(fā)生鐮變和貧血，臨床無(wú)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)如下改變： (1) 血象與骨髓象：血紅蛋白一般為50100g/l，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)多在10%。外周血涂片紅細(xì)胞大小不等，多色性紅細(xì)胞及嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞增多，有核紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞、異形紅細(xì)胞、howell-jolly小體均多見(jiàn)。骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍。(2) 紅細(xì)胞鐮變?cè)囼?yàn)：呈陽(yáng)性。外周血中加20 g/l偏重硫酸鈉(nahs2o5)還原劑，誘導(dǎo)低氧環(huán)境而產(chǎn)生鐮狀細(xì)胞，制成濕片后，在高倍鏡下檢查有無(wú)鐮變細(xì)胞出現(xiàn)。 （3）血紅蛋白電泳：顯示hbs占

6、80以上，hbf增多(215)，hba2正常，hba減少。診斷：依據(jù)病史、家族史、種族及臨床表現(xiàn)；鐮變?cè)囼?yàn)陽(yáng)性；hb溶解度試驗(yàn)陽(yáng)性，hb電泳在hba和hba2之間有一較寬的hbs帶；目前采用多聚酶鏈反應(yīng)(pcr)和限制性內(nèi)切酶片段長(zhǎng)度多態(tài)性(rplp)方法，或pcr合并寡核苷酸探針(aso)雜交法，可作出基因診斷。2. 血紅蛋白e病血紅蛋白e(hemoglobin e,hbe)是鏈的第26位谷氨酸被賴氨酸取代的血紅蛋白病。在東南亞一帶常見(jiàn)，為我國(guó)最常見(jiàn)的血紅蛋白病。屬常染色體不完全顯性遺傳，包括hbe純合子、hbe特征和hbe珠蛋白生成障礙性貧血三種類型。臨床一般為輕度溶血性貧血，脾不腫大或輕

7、度腫大，呈小細(xì)胞低色素性貧血，易感染并使貧血加重。因類型不同，其臨床表現(xiàn)輕重不一，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也有差異。 實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)如下： (1)呈小細(xì)胞低色素性貧血，血片中靶形紅細(xì)胞明顯增多；網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增加；紅細(xì)胞滲透脆性減低。 (2)血紅蛋白電泳：可見(jiàn)hbe明顯增高，有的病例hbf也增高。 (3)因hbe不穩(wěn)定，異丙醇沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性和熱變性試驗(yàn)弱陽(yáng)性；變性珠蛋白小體檢測(cè)(煌焦油藍(lán)法)和變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷：hbe純合子：輕度貧血，脾輕度腫大，易感染；血片中靶形紅細(xì)胞可達(dá)2575，血紅蛋白電泳，hbe高達(dá)90以上。血紅蛋白e特征：是hba和hhe基因雜合子，一般無(wú)臨床癥狀，血片中有少量靶

8、形紅細(xì)胞；血紅蛋白電泳，hbe約3045。hbe珠蛋白生成障礙性貧血：是hbe和珠蛋白生成障礙性貧血基因的雙重雜合子，其臨床表現(xiàn)與珠蛋白生成障礙性貧血重型相似；血紅蛋白電泳，hbe約6080，hbf為1540。五、慢性感染性貧血慢性感染和炎癥可以發(fā)生貧血，以結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克隆氏病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎為最常見(jiàn)。其特征是2/3患者是正細(xì)胞性貧血，1/3的患者為小細(xì)胞性貧血；血清鐵水平降低而儲(chǔ)存鐵增加。貧血的主要原因?yàn)椴≡⑸锖?或炎癥組織釋放的毒素使紅細(xì)胞生成素釋放減少和骨髓對(duì)紅細(xì)胞生成素反應(yīng)遲鈍；吞噬細(xì)胞固定儲(chǔ)存鐵，不能與轉(zhuǎn)鐵蛋白迅速進(jìn)行交換，使鐵被排除在正常的鐵循環(huán)之外

9、，而致血紅蛋白的合成減少；某些紅細(xì)胞外在因素導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短等。臨床癥狀主要取決于原發(fā)病。一般為中度貧血，且發(fā)展緩慢。貧血早期呈正細(xì)胞正色素性，后呈小細(xì)胞低色素性，網(wǎng)織紅細(xì)胞大致正常。骨髓粒紅比值正?；蚣t細(xì)胞系統(tǒng)增生減低；骨髓鐵染色外鐵增多，幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵降低。血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均降低是本病的特點(diǎn)。臨床病例：患者男，65歲，因氣喘、咳嗽半月余入院，體格檢查：頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)，肝脾未及。血常規(guī)：wbc 14.7109/l，hb 97.9g/l，rbc 3.111012/l,pct 655109/l, mcv .68fl，mch 31.45pg，mchc 311.800g/

10、l。esr93mm/h，crp103mg/l。網(wǎng)織紅細(xì)胞0.015，x線檢查：雙側(cè)肺部陰影。總之，小細(xì)胞低色素貧血是一類疾病的血細(xì)胞表現(xiàn)。它們各有其臨床及實(shí)驗(yàn)室特征，其鑒別的實(shí)驗(yàn)室特征見(jiàn)下表。其實(shí)驗(yàn)室診斷與鑒別診斷的路徑圖見(jiàn)下圖。表2-6 小細(xì)胞性貧血的實(shí)驗(yàn)室特征疾病血液學(xué)發(fā)現(xiàn)骨髓鐵 sfsfsitstfstfr缺鐵性貧血mcvmch/n鐵粒幼細(xì)胞性貧血mcvmch環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞15%珠蛋白生成障性貧血mcvmchret靶形rbchb電泳異常/nn/n/nn慢性感染性貧血mcv n/ mch n/n/部分病例內(nèi)鐵/nn/n/n注：=減低，=增高，n=正常，sf=鐵蛋白，si=血清鐵，ts=運(yùn)鐵蛋白飽和度，tf=運(yùn)鐵蛋白， stfr=運(yùn)鐵蛋白受體，mcv=平均紅細(xì)胞體積,mch=平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量 ret=網(wǎng)