1、心血管內(nèi)科病例,患者資料,患者，男，76歲，于2009年03月09日入院 主 訴：慢性咳嗽、咳痰50年余，加重伴氣短4天。 現(xiàn)病史：患者于50年前感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，經(jīng)治療后緩解。4天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，并伴氣短，稍微活動即感喘息。于我院急診就診，診斷為“肺部感染、冠心病”，予單硝酸異山梨酯注射液靜滴后為求進(jìn)一步診治收入我科。,既往史：于1960年發(fā)現(xiàn)高血壓，未正規(guī)治療，血壓控制欠佳，于1980年因感冒在醫(yī)院住院期間診斷為廣泛前壁心梗，2006年3月于我院行PCI術(shù)。2006年發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。8年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，最高時(shí)空腹血糖超過16mmol/L，后給予口服消渴丸控制

2、血糖，血糖控制尚可，于2004年改為口服亞莫利、拜糖平治療，空腹血糖控制在5-6mmol/L，餐后血糖控制在10-11mmol/L。目前應(yīng)用諾和靈30R治療，血糖控制可。,個人史：戒煙酒25年。 家族史：母親患高血壓、糖尿病。否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史。 藥物食物過敏史：無。,體格檢查,體溫：36.0，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg， 口唇無發(fā)紺，頸靜脈正常，肝頸靜脈回流征陰性，桶狀胸，肋間隙稍增寬，語顫正常。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在干鳴音，左肺下野可聞及少許濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。律齊，第一心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。,入院診斷,1.

3、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作 肺氣腫 2. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 陳舊前壁心肌梗死 PCI術(shù)后 3. 高血壓病 2級 極高危 4. 2型糖尿病 5. 慢性腎功能不全 (CKD 3期）,治療醫(yī)囑,主要病程,2009-03-10 患者于今日再發(fā)喘憋，當(dāng)時(shí)痰粘，難以咳出，無發(fā)熱。查雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干鳴音，雙肺下野均可聞及少許濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齊，第一心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。血生化：葡萄糖 7.95mmol/L，尿素 10.88mmol/L。肌酐 125.6umol/L，總膽固醇 3.29mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.09,109/

4、L,中性粒細(xì)胞 0.768。,主要病程,2009-03-11 今日患者換用頭孢哌酮/舒巴坦抗炎治療，訴喘憋較前減輕，雙肺仍可聞及中量干羅音，右肺底濕性羅音較前減少。血?dú)夥治觯核釅A度測定 7.322,氧分壓測定 90.3mmHg，二氧化碳分壓測定 61.7mmHg，氧飽和度測定 96.0% ，實(shí)際碳酸氫根測定 31.2mmol/L，剩余堿測定 3.4mmol/L?？紤]存在呼吸性酸中毒。,主要病程,2009-03-13 患者昨夜無明顯誘因出現(xiàn)心悸，伴喘憋，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，心率130次/分左右，血?dú)夥治鍪荆核釅A度測定 7.367,氧分壓測定 59.5mmHg,二氧化碳分壓測定 52.8mmHg

5、,氧飽和度測定 91.4%,實(shí)際碳酸氫根測定 29.6mmol/L,剩余堿測定 3.2mmol/L，存在2型呼吸衰竭。,主要病程,2009-03-17 患者于凌晨2：00平臥睡眠時(shí)突感喘憋，查體：雙肺滿布哮鳴音，雙肺底有中量水泡音，心電監(jiān)護(hù)提示：竇性心律，138次/分，血壓179/70mmHg。考慮支氣管痙攣，給予氫化可的松100mg加入20ml生理鹽水靜推，20min后患者喘憋明顯好轉(zhuǎn)。 2009-03-18 患者應(yīng)用抗生素已經(jīng)8日，今天加用氟康唑注射液0.2g 1/日預(yù)防真菌感染。換用哌拉西林他唑巴坦 4.5g 3/日與左氧沙星0.2g 2/日治療。,主要檢查,超聲心動圖: 左室射血分?jǐn)?shù)3

6、6（50-70%） 左房前后徑38（40mm） 上下徑57（31-55mm）左右徑41（25-38mm） 左房擴(kuò)大，左室心尖部功能性室壁瘤，左室整體功能減低。,細(xì)菌培養(yǎng),3月10日痰細(xì)菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏 草綠色鏈球菌 奈瑟菌屬 3月13日痰細(xì)菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏 草綠色鏈球菌 奈瑟菌屬 3月18日痰細(xì)菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏 草綠色鏈球菌 奈瑟菌屬 涂片查真菌 未找到真菌； 涂片查細(xì)菌 革蘭陽性球菌, 革蘭陰性球菌,血?dú)夥治?主要生化指標(biāo),主要感染指標(biāo),體溫和脈搏,藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)1：特殊人群,患者為一老年人，患者慢性腎功能不全，肝功能正常，因此用藥時(shí)必須予以特殊的考慮，應(yīng)避免選用對腎臟功能影響大以及主要經(jīng)

7、過腎臟排泄的藥物。,雷米普利是一個前體藥物，從胃腸道吸收后在肝臟水解生成有活性的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑雷米普利拉，是強(qiáng)效和長時(shí)間作用的ACE抑制劑。雷米普利幾乎能被完全地代謝，其代謝產(chǎn)物主要從腎臟排泄。 雷米普利在中度腎功能損害患者，老年患者（超過65歲）或糖尿病患者的起始劑量為1.25mg。,患者在3月9日以慢性咳嗽、咳痰50年余，加重伴氣短4天 入院，入院時(shí)白細(xì)胞6.09*109/L，中性粒細(xì)胞0.768 ，考慮到患者的病史，認(rèn)為需抗感染治療。因此臨床給予左氧沙星抗感染，其抗菌譜包括常見G-和G+菌。,藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)2：抗生素的使用,根據(jù)患者的病情，臨床可能服用茶堿類藥物，左氧沙星與

8、茶堿類藥物存在相互作用； 根據(jù)流行病學(xué)資料，慢性支氣管炎患者的常見致病菌為G-菌，主要為大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌以及鮑曼不動桿菌?？紤]到患者已經(jīng)患病50余年，因此可能為耐藥菌感染，因此選用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 ，抗菌譜覆蓋大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌以及ESBLs感染，并且對鮑曼不動桿菌療效亦好； 需要監(jiān)測患者的腎功能。,患者在3月9日應(yīng)用雷米普利后出現(xiàn)干咳，由于患者為慢性支氣管炎患者，氧分壓較低，經(jīng)常有喘憋癥狀，同時(shí)咳痰較困難，因此該不良反應(yīng)加重了患者的不適感。 換用無干咳不良反應(yīng)的ARB類藥物。,藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)3：不良反應(yīng)觀察,藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)4：藥物濃度測定,患者由于慢性支氣管炎癥狀明顯，因此治療過程中間斷給予了茶堿緩釋片和氨茶堿注射液，由于患者在治療中還應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素，二者均可增加神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，因此需密切關(guān)注患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的變化，如興奮、失眠等，并建議行茶堿血藥濃度測定。,藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)5 -受體阻滯劑選擇,患者由于為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，因此需長期服用-受體阻滯劑，服用的為臨床常用的酒石酸美托洛爾。 酒石酸美托洛爾為臨床常用的選擇性-受體阻滯劑，但是其選擇