1、協(xié) 議 書(shū)男方姓名： 出生年月 身份證號(hào)碼女方姓名： 出生年月 身份證號(hào)碼相關(guān)利害關(guān)系人男方子女:姓名： 出生年月 關(guān)系 身份證號(hào)碼姓名： 出生年月 關(guān)系 身份證號(hào)碼姓名： 出生年月 關(guān)系 身份證號(hào)碼女方子女：姓名： 出生年月 關(guān)系 身份證號(hào)碼姓名： 出生年月 關(guān)系 身份證號(hào)碼姓名： 出生年月 關(guān)系 身份證號(hào)碼姓名： 出生年月 關(guān)系 身份證號(hào)碼男、女雙方均系喪偶，現(xiàn)年齡較大。為了生活上能有所照料，情感上有所依托，雙方自愿結(jié)合。同時(shí)為了能夠生活美滿，家庭和諧，雙方及子女特定此協(xié)議。 一、男女雙方自愿結(jié)合，成為老年生活伴侶，目的是老年時(shí)有個(gè)伴，在生活上互相照顧，但雙方協(xié)議決定，不領(lǐng)取結(jié)婚證。 二、

2、男女雙方在此約定，伴侶關(guān)系存續(xù)期間各自收入、所有財(cái)產(chǎn)為各自所有，即男方或女方一方的財(cái)產(chǎn)，不作為男女雙方共同財(cái)產(chǎn)。 三、男女雙方確立伴侶關(guān)系前的債務(wù)屬個(gè)人債務(wù)，不得以任何方式轉(zhuǎn)變?yōu)槟信灿袀鶆?wù)。在男女雙方伴侶關(guān)系存續(xù)期間，只有一方明確書(shū)面同意，并且經(jīng)其親生子女明確書(shū)面同意的所負(fù)債務(wù)，方可為男女共同債務(wù)，除此之外所負(fù)債務(wù)，均為個(gè)人債務(wù)，與對(duì)方無(wú)關(guān)。 男方同意每月支付女方人民幣 元（伍佰元），作為女方照顧男方，料理家務(wù)的適當(dāng)報(bào)酬，該款項(xiàng)必須每月一號(hào)按時(shí)兌付女方，直至該協(xié)議終止。男方子女作為感恩的贈(zèng)送禮品不在該款項(xiàng)的計(jì)算之列。 四、為使家庭和諧，男女雙方在此明確表明：我們二人不論誰(shuí)先去世，另一方均放棄

3、對(duì)去世一方享有的法定繼承權(quán)、無(wú)論是否有何種效力的遺囑，均放棄遺囑繼承權(quán)、無(wú)論雙方何時(shí)簽訂贈(zèng)與協(xié)議，在世一方均放棄接受贈(zèng)與。 男女雙方的上述表示系自愿的。五、相關(guān)厲害關(guān)系人即男女雙方的子女均此明確表明：二位老人不論誰(shuí)先去世，我們作為子女的均放棄對(duì)去世的叔父或姨母的法定繼承權(quán)、無(wú)論是否有何種效力的遺囑均放棄遺囑繼承權(quán)、無(wú)論叔父或姨母何時(shí)簽有贈(zèng)與協(xié)議，我們均放棄接受贈(zèng)與。 我們的上述表示系自愿的。六、男女雙方確立伴侶關(guān)系時(shí)，各自子女均已成家，雙方于對(duì)方子女均無(wú)撫養(yǎng)扶助義務(wù)，故男女雙方關(guān)系存續(xù)期間，若有一方重病，如生活不能自理、需要定期住院理療、治療需高額醫(yī)藥費(fèi)等情形，親生子女必須接老人回自己家中贍養(yǎng)

4、、照顧，承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)繳納，病時(shí)陪護(hù)，與第三方維權(quán)訴訟等全部責(zé)任。另一方子女不負(fù)贍養(yǎng)、照顧之責(zé)。男女一方基于伴侶之間的扶助義務(wù)，可協(xié)助進(jìn)行基礎(chǔ)的護(hù)理照料，但因男女雙方年齡較大，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，故仍因以各自親生子女贍養(yǎng)照顧為主。若女方在男方家中生活期間，發(fā)生意外傷害，系第三方責(zé)任的，應(yīng)積極追究第三方責(zé)任，若系自己不小心造成的傷害，雙方子女應(yīng)積極協(xié)商，共同承擔(dān)所需費(fèi)用及照顧義務(wù)。七、男女雙方若一方去世，其身故后的撫恤金等各項(xiàng)福利費(fèi)由各自子女所得，喪事由各自親生子女負(fù)責(zé)，靈柩或骨灰盒由各自子女安放，另一方不得干涉。另一方必須在七日內(nèi)回到自己親生子女身邊，不得以任何理由留在對(duì)方子女家中。在世一方子女必須在七

5、日內(nèi)接自己父或母回家，不得以任何理由推托。八、男女雙方、相關(guān)厲害關(guān)系人即男女雙方的子女在此明確本協(xié)議的目的是：男女雙方關(guān)系確立前的財(cái)產(chǎn)（包括動(dòng)產(chǎn)與不動(dòng)產(chǎn)）歸各自所有，不因此次結(jié)合，導(dǎo)致男方財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)歸女方或女方子女，或者女方財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)歸男方或男方子女。男女雙方若一方去世，另一方不得干涉對(duì)方子女喪事辦理，在世一方回到自己子女身邊，與另一方子女不再有任何關(guān)系。九、本協(xié)議在發(fā)生以下情況后將自動(dòng)終止： （1）、男女雙方在經(jīng)過(guò)一段生活后覺(jué)得彼此不適合，無(wú)法再共同生活的，經(jīng)雙方同意分手。（2）、男女雙方任意一方去世十、男女雙方應(yīng)本著真摯、坦誠(chéng)的心態(tài)尊重對(duì)方，關(guān)心對(duì)方，感情上有所寄托，生活上相互照顧，幸福快樂(lè)的度過(guò)晚年時(shí)光，別無(wú)所求。男女雙方的子女應(yīng)尊重父母的選擇、重視本協(xié)議的權(quán)利義務(wù)，確保本人身份、簽名、意識(shí)表達(dá)真實(shí)有效。十一、此協(xié)議經(jīng)男女雙方及相關(guān)利害關(guān)系人簽字后生效，本協(xié)議一式 份，男女雙方各執(zhí)二