1、,主要內(nèi)容,為什么要重視病歷書寫,糾紛與病歷書寫有何關系,怎么去做,Why？,What？,How？,Why?-背景,背景,這使得病歷資料從神秘的幕后走向司法部門的前臺！,背景,What？,病歷書寫所涉及法律,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,病歷書寫基本規(guī)范,侵權責任法,醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定,醫(yī)療事故處理條例,相關法律,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,親自診查患者的重要性,病歷書寫基本規(guī)范,病歷書寫基本規(guī)范,特殊檢查及治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等應當由患者本人簽署同意書。 患者不具備民事行為能力時應當由法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字； 實施保護性醫(yī)療措施時，可由近親屬簽同意書。,侵

2、權責任法,侵權責任法五十八條,侵權責任法六十一條,侵權責任法六十二條,醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定,醫(yī)療事故處理條例,醫(yī)療事故處理條例,病歷的性質(zhì)與特征,病歷的重要性,How？,病歷書寫的常見問題,主要問題1,主要問題2,主要問題3,及時書寫 打印,系統(tǒng)改進,及時歸檔 按時整理,我院病歷考核中 常見的套話,1.患者病情平穩(wěn)。（不具體- 不真實、不準確） 2.患者病情好轉(zhuǎn)。（哪些癥狀好轉(zhuǎn)？患者在康復期往往是某些癥狀先好，另外癥狀后好轉(zhuǎn)，正確記錄才能有利于對患者病情評估，減少醫(yī)療風險） 3.生命體征穩(wěn)定。（具體是多少？）,病程記錄與護理記錄相互矛盾,存在問題 醫(yī)生-患者呈嗜睡狀 護理-患者意識清醒 原因

3、醫(yī)護溝通不到位 措施 加強醫(yī)護溝通、醫(yī)護一起寫記錄 若有改動及時告知對方 系統(tǒng)升級、改進,舉例1,舉例2,吸葉子煙1.5kg/天 = 吸毒,舉例3,知情同意書的三要素,告知,知情,同意,個人認為（包含三要素）：,告知患者及家屬應行頸內(nèi)靜脈CUFF手術，家屬表示理解并同意行此手術。,病歷書寫質(zhì)量差的原因分析：,臨床工作繁忙，醫(yī)師在書寫病案時為追求效率，書寫不仔細不認真，同時由于實行是電子病歷，在書寫過程中復制黏貼較多，以上均造成病案內(nèi)容錯誤較多。 部分上級醫(yī)師，由于工作忙等多種原因，對查房重視不夠，查房工作流于形式，缺乏正規(guī)三級醫(yī)師查房制度，不重視對下級醫(yī)師傳、幫、帶，使病歷書寫的質(zhì)量不夠，缺乏內(nèi)涵。 科室對病案質(zhì)量監(jiān)管力度不夠。,糾紛中常見涉及病歷的問題,糾紛中常見涉及病歷的問題,舉證不能與敗訴,醫(yī)療機構舉證不能的幾種情況 1.病歷丟失 2.病歷被認為是偽造 3.病歷內(nèi)容有缺陷 4.醫(yī)療問題本身有問題 患方勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構舉證時出現(xiàn)。,糾紛中常見涉及病歷的問題,“問題病歷”的后果,一、增強病歷書寫的法律意識,二、進一步規(guī)范病歷書寫,三、加強運行病歷的環(huán)節(jié)管理,四、妥善保管醫(yī)學資料,五、打印病歷的警示和要求,總結,1.病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束，而在處理醫(yī)