1、急診PCI的治療,蘭大二院 白鋒,PCI,PCI對于再次建立冠狀動脈灌注是非常有效的方法，適合于90%的患者，眾多資料支持應(yīng)用PCI治療急性STEMI。作為再灌注治療的目標，文獻報道達到的TIMI 3級血流率為70%90%。后期血管造影隨訪證實，87%的梗死相關(guān)動脈仍然通暢。盡管有關(guān)PCI的多數(shù)評價是在適合靜脈溶栓治療的患者完成的，但是大量的臨床研究支持PCI應(yīng)用于因出血危險性高而不適合靜脈溶栓治療的患者。,直接PCI vs 靜脈溶栓,23臨床隨機試驗比較了直接PCI與靜脈溶栓治療相比，PCI治療的患者短期死亡率低（7.0% vs. 9.0%，P= 0.0002）,除外SHOCK試驗，非致死性

2、再次梗死少（3.0% vs. 7.0%，P= 0.0003），并且出血性卒中少（0.05% vs. 1.0%，P=0.0001），但是出血危險性增加（7.0% vs. 5.0%，P= 0.032）。這些結(jié)果是在醫(yī)療中心由富有直接PCI經(jīng)驗的醫(yī)師在患者就診后能夠迅速完成PCI的條件下獲得的。,直接PCI vs 靜脈溶栓,12個臨床隨機試驗比較了應(yīng)用支架施行直接PCI與溶栓治療。這些觀察證實，與靜脈溶栓相比，PCI治療的患者死亡率較低（5.9% vs. 7.7%，P = 0.013）， 再梗死較少（1.6% vs. 5.1%，P = 0.0001），并且出血性卒中較少。,直接PCI vs 靜脈溶栓

3、,PCI在高?；颊叩乃劳雎适芤婵赡茏畲?。SHOCK試驗報道，在心源性休克患者應(yīng)用機械性血管重建治療替代藥物穩(wěn)定，30天死亡率絕對減少9%。NRMI-試驗顯示，直接PCI的充血性心力衰竭患者相對風(fēng)險減少33%，而溶栓治療患者相對風(fēng)險減少9%。與溶栓治療比較，前壁STEMI患者直接PCI能夠降低死亡率，但是在非前壁STEMI患者則無差別。盡管有支持治療STEMI時應(yīng)用直接PCI的證據(jù)，但是一個嚴肅的問題是STEMI患者常規(guī)應(yīng)用直接PCI的策略，會導(dǎo)致大量患者再灌注前時間延遲過長，并且如果有經(jīng)驗并不豐富的術(shù)者完成手術(shù)，則結(jié)果不理想。,時間就是心肌,“進門-恢復(fù)TIMI級血流”時間每延長15分鐘，則死

4、亡率明顯增加，這就進一步強調(diào)了直接PCI患者及時再灌注的重要性。鑒于“進門-進針”時間的目標是30分鐘，ACC/AHA和ESC將“進門-球囊擴張”時間從120分鐘縮短到90分鐘，最大程度達到PCI再灌注受益。重要的是，在調(diào)整了基線特征后，STEMI直接PCI患者癥狀發(fā)作到球囊充盈的時間，與1年死亡率明顯相關(guān)（癥狀發(fā)作到球囊充盈的時間每延長30分鐘，相對風(fēng)險=1.08，P= 0.04）。,心臟介入醫(yī)師和醫(yī)療中心應(yīng)當致力于：診斷STEMI后90分鐘內(nèi)完成球囊充盈；90%患者達到TIMI23級血流；直接PCI患者的急診CABG率2%；85%送到心導(dǎo)管室的患者，即刻完成PCI；沒有心源性休克的患者，校

5、正危險的住院死亡率7%。否則，治療的重點應(yīng)當是早期應(yīng)用溶栓治療，有指征時，進一步轉(zhuǎn)運施行PCI。,ACC/AHA提出了施行直接PCI的最佳時機：STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者，癥狀發(fā)作12小時內(nèi)能夠行PCI并且如果能夠在就診90分鐘內(nèi)完成球囊充盈；ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死、發(fā)生心肌梗死心源性休克36小時和休克發(fā)生18小時以內(nèi)可以完成并適合血管重建治療并且年齡75歲的患者，除非由于患者本人的意愿或禁忌證或不適合做進一步有創(chuàng)治療，進一步支持沒有價值；嚴重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（Killip 3級）并且癥狀發(fā)作12小時之內(nèi)的患者。,易化P

6、CI,易化PCI是先藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白b/a抑制劑或減量溶栓治療+血小板糖蛋白b/a抑制劑）后按計劃即刻施行PCI。易化PCI應(yīng)當區(qū)別于沒有靜脈溶栓的直接PCI，區(qū)別于在PCI時開始應(yīng)用糖蛋白b/a抑制劑的直接PCI，區(qū)別于成功全量靜脈溶栓后的即刻、早期或延遲PCI和區(qū)別于靜脈溶栓失敗后的補救PCI。潛在優(yōu)點包括較早達到再灌注、改善患者穩(wěn)定性、較高的手術(shù)成功率、較高的TIMI血流率和較高的存活率。然而，初步研究沒有能夠證實在減少梗死面積或改善結(jié)果方面的任何受益。在低危患者，這種策略應(yīng)當不能受益。,補救PCI,補救PCI是指靜脈溶栓治療失敗后患者仍有持續(xù)性心肌缺血而于12小

7、時內(nèi)做PCI。與“延遲（deferred）”PCI比較，補救PCI的早期梗死動脈開通率高，局部梗死的室壁運動改善，多數(shù)患者不發(fā)生住院期間臨床事件。RESCUE試驗顯示，前壁心肌梗死靜脈溶栓治療（癥狀發(fā)作平均8小時完成）失敗進入本研究后，住院死亡或充血性心力衰竭發(fā)生率降低長達1年。TIMI血流從2級提高到3級，可以增大臨床受益。,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,ACS的相關(guān)術(shù)語更新,ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NS

8、TEMI, nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention. Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.,血管損傷,炎癥反應(yīng),心肌細胞壞死,動脈粥樣硬化的 快速進展,血液動力學(xué)障礙,HbA1c 血糖,CrCl 微量白蛋白尿,肌鈣蛋白,BNP, NT-proBNP,hs-CRP, CD40L,Morrow DA, e

9、t al. Circulation. 2003;108:250-252.,ACS 中多種具有策略指導(dǎo)意義的標志物,STE-ACS非介入治療 ACS PCI 治療,STEMI治療的里程碑溶栓治療,STEMI治療的三大突破：,冠心病監(jiān)護室（CCU）的建立 溶栓治療 冠脈內(nèi)血管成形術(shù)（ PCI）,溶栓治療仍是目前首選,“時間=心肌”GISSI-1研究,Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nellInfarto Miocardico (GISSI) . Effectiveness of intravenous thrombolytic

10、treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986；1: 397-402.,“時間=心肌”ISIS-2研究,Colin Baigent,Rory Collins,Paul Appleby,Sarah Parish,et al.ISIS-2: 10 year survival among patients with suspected acute myocardial infaction in randomised comparison of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or

11、 neither. British Medical Journal.1998；316,（7141）：1337-1343,目前的溶栓方法治療 STEMI 的不足,大冠狀動脈的灌注不理想 90分鐘 TIMI 3級血流 60% 微灌注不充分 僅 50% 的病人受累組織血流達 TIMI 3級 再閉塞發(fā)生率高 住院期間再梗塞 4% 3個月時血管造影證實再閉塞率 25% 顱內(nèi)出血發(fā)生率高 0.5 1.0%,急性 血栓,亞急性 支架內(nèi)血栓,遲發(fā)性支架血栓,不良大血管事件（MACE）,其它血栓事件（所有動脈床）,24小時發(fā)生率: 0.6%1,4周內(nèi)發(fā)生率: 0.5%5.7%1,4周-1年: 4%2,1年的發(fā)生

12、率: 15.8%3,終生,PCI圍手術(shù)期的血栓發(fā)生率,近期預(yù)防,長期預(yù)防,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503. 2. Liistro F et al. Heart 2001; 86: 262 3. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380.,PCI圍手術(shù)期的輔助治療策略,阿司匹林 氯吡格雷（負荷劑量/預(yù)先治療） 受體阻滯劑,DES,PCI,GP IIb/IIIa 受體拮抗劑 UH/LMWH/bival 硝酸酯,阿司匹林 氯吡格雷 受體阻滯劑

13、（ACEI） 他汀類 維生素/ 飲食治療,1年,終身治療,Steinhubl S R. presented on 21 May 2003 at EuroPCR in Paris, France.,PCI前給予Clopidogrel 300mg 預(yù)先治療，可有效降低圍手術(shù)期終點事件的發(fā)生率。 最近研究提示，對于PCI術(shù)后抗血栓治療， Clopidogrel 600 mg也是安全、有效的1 。 尤其是需行緊急PCI手術(shù)（應(yīng)用Clopidogrel 時間PCI前6h）的高?；颊?，建議將Clopidogrel負荷劑量加倍至600 mg 2。,1. Catheter Cardiovasc Interv

14、2002;55(4):436-41 2. Popma JJ. Chest 2004;126(3s):576s-599s,負荷劑量用600 mg 或 300 mg？,GP IIb/IIIa拮抗劑在PCI中的應(yīng)用,試驗,病例數(shù),安慰劑,GP IIb/IIIa拮抗劑,30天死亡/心梗,IIb/IIIa拮抗劑更好,安慰劑更好,0,0.5,1,1.5,2,EPIC,IMPACT-1,EPILOG,CAPTORE,RESTORE,EPISTENT,總計,2099,4010,2792,1265,2141,2399,9.6%,ESPRIT,2064,16770,6.6%,5.6%,7.0%,9.1%,4.0%

15、,9.0%,4.8%,6.3%,5.1%,10.2%,5.2%,10.2%,6.3%,8.89%,8.5%,RR & 95%CI,急診PCI的要求,1.導(dǎo)管室整體實力比較強。 2.配備有必要和足夠的設(shè)備（臨時起搏器，主動脈內(nèi)氣囊反搏裝置，冠狀動脈遠端保護裝置）。AMI病人的情況非常不穩(wěn)定，有可能發(fā)生室性心律失常，需要電復(fù)律，或置入主動脈內(nèi)氣囊進行反搏，或經(jīng)股靜脈置入臨時起搏器。,血管入路,1.股動脈和股靜脈途徑 作為直接PCI的常規(guī)，應(yīng)當同時選擇股動脈和股靜脈途徑，并且分別使用7F動脈鞘。選擇這些途徑并且使用7F動脈鞘的理由包括： 股動脈部位較表淺，直徑較大，經(jīng)此途徑相對簡單方便，尤其是在危重

16、的患者； 可以使用7F動脈鞘和7F的大腔指引導(dǎo)管，因而可以采用T stent、Crush 技術(shù)和對吻技術(shù)等特殊技術(shù)完成PCI； 可以使用遠端血栓保護裝置以及血管內(nèi)超聲等器械； 可以方便地應(yīng)用主動脈氣囊反搏裝置和左心室輔助裝置； 股靜脈途徑使用7F動脈鞘，可以保證在應(yīng)用右心室臨時起搏的同時，不影響經(jīng)深靜脈途徑迅速給藥和補充液體。,血管入路,2.橈動脈途徑 橈動脈途徑不具有股動脈途徑的優(yōu)點，目前還不宜作為直接PCI的常規(guī)血管入路。但是在雙側(cè)髂股動脈閉塞性疾病的患者，可以作為股動脈的替代途徑。,診斷性血管造影評價,1.前降支閉塞 根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJ

17、R-4導(dǎo)管）行右冠狀動脈造影并評估非IRA。一般采用左前斜位和左前斜位頭位兩個體位攝像（圖1）來顯示右冠狀動脈全程以及與左冠狀動脈的關(guān)系。然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動脈造影，評估IRA。一般采用頭位、右前斜位足位（圖2）和左前斜位足位（又稱蜘蛛位）個體位攝像來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支。 2.回旋支閉塞 根據(jù)體表心電圖判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉塞的患者。但是有時候需要增加足位攝像，來顯示回旋支全程及其分支。,診斷性血管造影評價,3.右冠狀動脈閉塞 根據(jù)體表心電圖判斷為右冠狀動脈閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動

18、脈造影并評估非IRA。一般采用頭位、右前斜位足位和左前斜位足位（又稱蜘蛛位）個體位攝像來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支，然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動脈造影，評估IRA。一般采用左前斜位和左前斜位頭位兩個體位攝像，來顯示右冠狀動脈全程及其分支。 4.左主干病變 根據(jù)體表心電圖判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉塞的患者。,并發(fā)癥,1術(shù)中血管內(nèi)血栓形成2冠脈痙攣3術(shù)中動脈夾層4術(shù)后住院期間的再發(fā)心絞痛，心梗，靶血 管再次重建，心源性猝死等。,無再流,冠脈血管性無再流的緊急處理 冠脈血管性無再流是急診時嚴重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生會產(chǎn)生冠脈急性閉塞的臨床表現(xiàn)和嚴重心肌缺血，可導(dǎo)致低血壓、休克、完全房室傳導(dǎo)阻滯和室顫等嚴重后果，甚至危及患者生命，需緊急處理。處理原則是迅速恢復(fù)心肌水平的再灌注及維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。急救措施是立即給予冠脈內(nèi)硝酸甘油、鈣拮抗