1、聊城市精神衛(wèi)生中心聊城市第四人民醫(yī)院聊城市精神衛(wèi)生中心 2016年醫(yī)院質量與患者安全管理方案 為進一步加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，強化醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，增強服務意識，確保醫(yī)療安全，合理醫(yī)療收費，推進醫(yī)院質量與患者安全管理的科學化、規(guī)范化、標準化建設的持續(xù)改進；滿足醫(yī)院加強內涵管理、深化內部改革、提高管理效益的需要，在2015年“強基創(chuàng)優(yōu)年”活動的基礎上 ，現制定我院2016年度全面質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案。 一、 指導思想 貫徹落實省衛(wèi)生廳山東省三級精神病醫(yī)院評審標準及實施細則要求，與醫(yī)院“突出一個主題、深化兩項改革”活動相結合，結合醫(yī)院今年六項重點工作，淡化經濟指標，強化醫(yī)療質

2、量管理和服務質量管理，強化科主任、護士長的管理職責，規(guī)范醫(yī)療服務和收費行為，強化日常管理和考核，引導醫(yī)院和科室管理向精細化管理發(fā)展，為早日實現“冀魯豫三省交界疑難精神病診療中心”的目標而努力。 二、 組織體系 1、規(guī)范設立了獨立的質量與安全管理部門，體現了決策、控制與執(zhí)行三個層次：醫(yī)院質量與安全管理委員會（決策層）負責確定組織的目標、綱領和實施方案，進行宏觀控制；各個質量管理委員會（控制層），把決策層制定的方針、政策貫徹到各個職能部門的工作中去，對日常工作進行組織、管理和協(xié)調；科室質量與安全管理小組和各委員會下設辦公室（執(zhí)行層），在決策層的領導和管理層的協(xié)調下，把組織目標轉化為具體行動。 2、

3、建立健全了醫(yī)院、科室的質量管理責任體系，院長為醫(yī)院質量管理第一責任人，負責統(tǒng)一領導和協(xié)調各相關委員會工作；職能部門負責履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能；科主任為科室質量管理第一責任人，負責本科室的醫(yī)療、護理質量與安全管理工作。 3、為更好的落實質量管理，設立院級質控員隊伍，選取工作能力強、管理能力強，責任心強的人員，進行系統(tǒng)的管理知識、質控標準的培訓，每月按計劃對臨床、醫(yī)技科室進行質量監(jiān)控，檢查結果與績效掛鉤。三、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。 1、分級管理及考核： （1）各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出

4、改進意見及措施。 （2）職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。 （3）分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。 （4）院醫(yī)療質量檢查小組定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。 （5）各科室醫(yī)療質控小組每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。 2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組制定切實可行的質量管理措施及評價方法。建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。 3、建立質量管理效果評價及雙向

5、反饋機制。 科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，結合每月質控指標形成科室當月的質控工作總結。 （2）醫(yī)務處、護理部、質量控制科、藥學部、醫(yī)院感染科等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋，科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。 （3）質量控制科每月將匯總各職能科室的考核結果，形成醫(yī)院質控通報，為醫(yī)院質量持續(xù)改進提供依據。 （4）各質量管理委員會每季度召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。 四、實施內容 20

6、16年我院工作思路是：突出“一個主題”、“深化兩項改革”、做好“六項重點工作”。今年我院提出的主題是“精益管理年”，這就要求我們在不增加硬件建設的基礎上，嚴格按照三級甲等精神?？漆t(yī)院評審標準，通過加強科室管理、床位周轉、流程再造、通過創(chuàng)新、改進技術、降低成本，提高質量，減少誤差，增加收入。在醫(yī)院科學化、精益化、智能化、預算化管理方面做出進一步的探索及嘗試，實現我院安全生產、農合醫(yī)保、醫(yī)療服務、醫(yī)療質量、藥事工作、感染管理、設備管理等各項工作的創(chuàng)優(yōu)。 （一）基礎質量管理 基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的

7、管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。 1.制度建設 嚴格按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院標準化建設要求，結合我院實際情況建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。 2.依法執(zhí)業(yè) 嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章制度，按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。 3.人力資源管理 專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。加強人才培養(yǎng)及引進,

8、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員準入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術檔案。 4.員工成長 把員工成長作為今年工作的重點，走出去，請進來。通過“四個工程”：強基工程、科研工程、導師制培養(yǎng)工程、創(chuàng)新工程。定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平，為實現“冀魯豫三省交界疑難精神病診療中心”奠定基礎。 5.醫(yī)院服務水平 改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。設立院長信箱、意見箱、意見薄，門診設立導醫(yī)臺，便

9、民服務臺、便民服務輪椅，一人一患一診室，保護患者隱私、診費公開，提供查詢，保持清潔安靜舒適的診療環(huán)境。 6.學科建設 在抓好精神科和康復科省級重點?？平ㄔO及國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設的同時，根據社會的需求，逐步完善精神科二級專業(yè)科室的設置，在成立心理康復病房、老年精神科病房、兒少精神科病房、物質依賴病房的基礎上，新增抑郁癥病房、心身疾病病房，逐步促進醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學工作水平的提高。加強重點專科的學科建設和人才培養(yǎng)，人才結構合理。 7. 服務臨床一線醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等相關職能科室經常性地深入到一線，服務到臨床一線。8.公共衛(wèi)生工作做好精神疾病三級網絡建設，全面開展“

10、686項目”，加大精神衛(wèi)生法和重性精神疾病規(guī)范管理力度，加大貧困重性精神病人的救助力度，做好精神疾病的流行病調查研究工作。（二）環(huán)節(jié)質量管理 醫(yī)院質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現同時進行，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量。 1、職工必須自覺履行崗位職責。全院各崗位人員，必須嚴格履行自己的崗位職責，履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科兩級要經常開展履職教育。 2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實

11、。 3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 抓好三級醫(yī)師負責制及查房制度、會診、病例討論、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。 抓好查對制度的落實。 做好危重病人、MECT病人和特殊病人的管理。 抓好臨床輸血管理，確保用血安全。 抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。 抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。 抓好病歷書寫制度，規(guī)范病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記

12、錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作中互相協(xié)作，確保工作正常運轉。 實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。 持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。 抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。 在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。 病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三) 終末質量管理 1臨床路徑管理 確定臨床路徑病種：精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、偏執(zhí)型精神障礙、分裂情感性精神障礙。規(guī)范診療方案，制定治愈好轉率

13、、平均住院日、平均醫(yī)療費用等質量控制指標。分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。 2質量指標管理 醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是通過月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“甲級病案率”、“七日歸檔率”等作為重點考核內容。 3.病人滿意度管理 （1）召開醫(yī)患座談會,征求患方對于住院病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)務人員服務態(tài)度、醫(yī)療護理技術水

14、平、醫(yī)生護士醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)院后勤服務管理5個方面的建議。 （2）患方辦理出院手續(xù)時,在結算處領取滿意度調查表,對住院期間醫(yī)務人員診療護理工作質量、患方知情同意權維護、醫(yī)技科室工作人員服務態(tài)度以及醫(yī)療收費是否合理等進行書面調查,并針對患方提出的問題及時核實與答復。 （3）定期對出院患者進行電話隨訪,內容包括住院期間醫(yī)務人員服務態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風情況及業(yè)務水平評價;對于患方提出的合理化意見和建議,及時上報醫(yī)院決策層并付諸實施等。四、醫(yī)院質量安全管理控制指標（一） 臨床醫(yī)療1.床位使用率2.床位周轉次數3.出院患者平均住院日75天，（其中急性住院45天）；綜合科15天4.入院三日確診率95%5.入出院診斷

15、符合率95%6.急危重癥搶救急診成功率80% 7.住院治愈好轉率80%8.不良事件知曉率100%9.甲級病歷率90% 無丙級病歷10.無重大醫(yī)療事故，無發(fā)生定性為一、二級負主要和完全責任的醫(yī)療事故11.院內急會診到位時間10分鐘12.院內普通會診到位時間24小時13.麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%14.各種知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率100%15.各種檢查申請單合格率95%16.法定傳染病報告率、報告及時率100%17.完成政府指令性任務比例100%（包括支邊、扶貧等）18.輸血適應癥合格率90%，受血前按相關規(guī)定對經血液傳播病原體的檢查100%，輸血治療病程記錄符合要

16、求100%19.三基三嚴培訓覆蓋率100% 三基三嚴培訓合格率100%20.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%21.主動向患者告知出院記錄中主要內容，出院記錄100%規(guī)范22.出院病歷7日內歸檔率 100%23.醫(yī)療核心制度落實率100%24.醫(yī)務人員與患者或家屬溝通及時率100%25.出院病人隨訪率70%26.護理級別與患者病情符合率100% 27.出院患者 藥費收入占醫(yī)療總收入比重10%（精神科）；30%（綜合科）（二） 精神科執(zhí)行:1.非自愿住院病情評估率100%2.自愿住院病情評估率100%3.住院超過120天病人比例4.出院時多種（3種）抗精神病或抗抑郁藥聯(lián)合使用率5

17、.聯(lián)合用藥評估率100%6.入院時完成攻擊、自傷和自殺風險、物質濫用、不良生活事件等評估率100%7.5種重點疾?。嚎偫龜怠⑺劳隼龜?、平均住院日與平均住院費用8.MECT安全核查率100%，麻醉師參加MECT安全核查并簽字100%9.界定的MECT術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%10.住院期間約束和隔離措施使用率11.出院前社會功能評估的完成率12.出院后持續(xù)性服務計劃制定率、實施率（三）急診1.急救、生命支持裝備（器械、儀器）完好率100%2.急診留觀平均時間 精神病人72小時、其它病人48小時 3.急救藥品、物品完好率100%4.急診高危患者在“綠色通道”平均停留時間60分鐘

18、5.進入急診搶救室總人數與死亡例數6.接受急診診療總例數與死亡例數7.急診分診與急診就診患者例數之比8.急診高危患者收住院比例（%）（四）門診1.門診處方合格率99%2.門診病歷書寫合格率90%3.門診病歷與出院診斷符合率80%4.普通門診（主治）醫(yī)師以上醫(yī)師比例60%5.掛號、收費、取藥等服務窗口等候時間10分鐘6.不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量50%以上7.門診各診室按時出勤和在崗率100%（五）護理1.急救藥品合格率100%，急救物品完好率100%2.技術操作合格率（85分合格）90%3.理論考試合格率（80分合格）90%4.患者身份識別正確率100% 5.重點環(huán)節(jié)交接落實率

19、100%6.住院患者腕帶佩戴率100%7.約束患者護理合格率90%8.查對流程規(guī)范落實率100%9.住院患者滿意度95%10.危重患者入院風險評估率（入院、高風險）100%12.給藥錯誤例數13.住院患者壓瘡、醫(yī)院內跌倒/墜床、燙傷、噎食、自殺/自傷、傷人/毀物、擅自離院的發(fā)生率；(六)醫(yī)院感染1.醫(yī)院感染發(fā)病率10%2.醫(yī)院感染現患率（每年一次）10%3.醫(yī)院感染現患率調查實查率100%4.醫(yī)院感染漏報率10% 5.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%6.醫(yī)療廢物暫時儲存時間48小時7.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性95%，醫(yī)務人員洗手正確率95%，醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%8.接受限制使用級抗菌藥物

20、治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標本送檢率50% 9.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標本送檢率80% （七）醫(yī)技共性質量指標1.醫(yī)技科室檢查報告正確率95% 2.所有醫(yī)技檢驗報告時限符合性90%3.檢查報告審核率100%4.危急值報告10分鐘內報告率100%1.檢驗科：所有POCT項目均應開展室內質控，并參加室間質評。POCT項目比對達100%臨床化學室間質評全年平均及格（VIS120）尿沉渣鏡檢率100%，尿沉渣異常復檢率100% 試劑符合國家標準100%標本采集、運送規(guī)范、標本合格率95% 儀器、設備規(guī)范操作合格率100%儲血冰箱溫度檢測4次/日血液的出入庫記錄

21、完整率100%，受血者血型復查率100% 急診檢驗報告時間30分鐘；急診生化等血清項目報告2小時 血尿便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結果時間30分鐘；生化凝血免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間24小時；微生物檢驗項目自檢查開始到出具結果時間4個工作日，時限符合率90% 計量檢測合格標志（100%有效期內）張貼率100%相關人員對化學危險品制度預案知曉率100%檢驗報告合格率100% 2.放射科：X光攝片甲級片率50%大型X光機檢查陽性率50%CT、MRI檢查陽性率60%醫(yī)學影像疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室人員80%門診常規(guī)普通檢查出報告時限2小時；急診檢查出報告時限30分鐘；特殊檢

22、查（如CT三維重建、造影等）24小時設備運行完好率95%心、腦電圖室：心電圖、腦電圖常規(guī)檢查自檢查開始到出具結果時間30分鐘 急診床邊心電圖檢查10分鐘之內執(zhí)行率100%記錄圖形規(guī)范率95%儀器設備維護及時率100%設備運行完好率95%報告書寫規(guī)范率95%4. 超聲科：超聲自檢查開始到出具結果時間30分鐘執(zhí)行醫(yī)師簽字率100%儀器設備維護及時率100%設備運行完好率95%（8） 藥學部： 1.處方復核率95% 2.處方藥品通用名使用率100%3.調劑室年出門差錯率0.01%4.無假冒偽劣藥品；定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率99.8%；庫房發(fā)出藥品質量合格率100%5.門診處方合格率

23、99%6.臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床藥物治療相關工作的時間85%7.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100%8.85%以上藥品庫存周轉率少于10-15日9每年增減調整藥品率5% 10.住院患者抗菌藥物使用率5% 、二級綜合60%11.抗菌藥物使用強度5DDDs/每百人天 、二級綜合40DDDs每百人天12.門診患者抗菌藥物處方比例5%、二級綜合10%13.急診患者抗菌藥物處方比例10% 14.急診有24小時的藥學調劑服務15.醫(yī)院抗菌藥物品種10種16.抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（九）醫(yī)學物理科1.治療前訪視、風險評估、知情同意簽署執(zhí)行率100%2.治療前準備制度落實執(zhí)行率100%；治療前準備的核對執(zhí)行率100%3.電休克治療操作流程執(zhí)行正確率100%4.麻醉副反應率3%5.科室專業(yè)人員工作制度知曉率100%6.治療核查和風險評估執(zhí)行率100% 7.院感發(fā)生率08.儀器設備維護