1、糖皮質激素的合理應用,副作用,顯著療效,鴉片,怎么用？,患者體重60Kg，潑尼松每日0.5mg/kg （10mg，Tid）？（30mg， qd）？ （60mg，qod）？ 潑尼松10mg q.d （8Am）？ 地塞米松1.5mg q.d （8Am）？ 靜脈注射激素：地塞米松8 mg？甲基潑 尼松龍40mg？,主要內容,一、糖皮質激素的生理、藥理作用 二、糖皮質激素臨床應用,腎上腺皮質激素,鹽皮質激素 醛固酮,糖皮質激素 氫化可的松,性激素,球狀帶,束狀帶,網狀帶,糖皮質激素的生理作用,糖代謝 蛋白質代謝 脂肪代謝 水和電解質代謝,糖代謝,升糖激素 刺激肝臟葡萄糖異生 抑制多種外周組織的葡萄糖利

2、用 刺激肝糖原糖代謝合成來促進糖原異生 增加肝糖原、肌糖原含量 減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程 減少機體組織對葡萄糖的利用 糖皮質激素過多類固醇性糖尿病 糖皮質激素缺乏低血糖,蛋白質代謝,促進蛋白質分解代謝，抑制蛋白質合成， 導致負氮平衡 長期過量的糖皮質激素可引起嚴重的肌肉 萎縮、骨質疏松、影響兒童生長發(fā)育,脂肪代謝,兩面性 促進脂肪分解、增加血中游離脂肪酸 促進脂肪合成血糖升高，刺激胰島素分泌。總的脂肪量增多。 滿月臉和向心性肥胖,水和電解質代謝,弱的鹽皮質激素作用 排鉀、鈣、磷，促進鈉重吸收保鈉排鉀,糖皮質激素的藥理作用,抗炎作用 抗毒作用 免疫抑制作用 抗休克作用 血液與造血系統(tǒng) 中

3、樞神經系統(tǒng),糖皮質激素的臨床應用,適應癥 一般給藥原則 科學使用 分類給藥方案減量指征撤藥反應 不良反應及防治,糖皮質激素適應癥,1. 內分泌疾病的替代療法 急、慢性腎上腺皮質機能減退癥 （包括腎上腺危象） 繼發(fā)于腦垂體前葉機能減退引起的腎 上腺皮質機能減退 腎上腺次全切除術后作替代療法,糖皮質激素適應癥,2. 嚴重感染或炎癥 中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒 性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結核、猩 紅熱及敗血癥等 對嚴重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和 乙型腦炎等 防止某些炎癥的后遺癥，如結核性腦（胸、 腹）膜炎、腦炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎、 損傷性關節(jié)炎,糖皮質激素適應癥,3.自身免

4、疫性疾病 自身免疫性疾?。喝顼L濕性心肌炎、重癥肌無力及自身免疫性貧血等。 過敏性疾?。喝缈莶轃?、過敏性鼻炎、 支氣管哮喘、血清病、尊麻疹、接觸性皮炎、藥物過敏、嚴重輸血反應、血管神經性水腫等。 防止器官移植的排斥反應。,糖皮質激素適應癥,4.抗休克 糖皮質激素廣泛應用于各種類型的休克 早期大劑量短時間內應用，充分補充血容量 若為感染性休克，須與抗菌藥物合用 5.血液病 急性白血病，再生障礙性貧血、自身免疫性溶血性貧血、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癲等的化療、治療 6.治療腦和脊髓的水腫 7.大劑量有抗腫瘤效應,糖皮質激素適應癥,8. 呼吸系統(tǒng)疾病 呼吸窘迫綜合征（ARDS），肺結核和結

5、核性漿膜炎 9. 消化系統(tǒng) 潰瘍性結腸炎、Crohn病、慢活肝、自身免疫性肝炎（AIH） 10. 心血管系統(tǒng) 風濕熱、細菌性心內膜炎、心肌炎、急性非特異性心包炎、結核性心包炎 11. 泌尿系統(tǒng) 急進性腎小球腎炎、急性間質性腎炎、腎病綜合征,糖皮質激素使用的一般原則,1. 嚴格掌握適應癥 權衡利弊 病情進展迅速、對常規(guī)療法無效或嚴 重致殘 的疾病 2. 避免產生副作用,糖皮質激素使用的一般原則,3.個體化給藥 甲狀腺功能亢進：激素代謝率高，半衰期短，所需的劑量增大 肝腎功能不全者：激素代謝率低，半衰期長，所需的劑量則相對較小,2020/10/10,20,可編輯,糖皮質激素使用的一般原則,4. 正

6、確評價糖皮質激素的療效 抗炎、退熱、改善食欲和振奮精神，造成假象，必須結合臨床，給予必要檢查。 5. 合理選藥 有鈉水潴留：強的松龍、甲強龍 有肝?。簭姷乃升垺浠傻乃?間日療法：強的松、強的松龍、甲強龍,-7-,糖皮質激素分類,短效,中效,長效,外用,超長效糖皮質激素的評價,地塞米松等長效激素緩釋劑（倍他米松） 每月肌肉注射一次 局部應用尚可，不可長期反復使用,如何科學地運用，才能既達到較好的抗炎療效，又減少副作用呢？,選擇合適的給藥方案,短療程 5天（一般不超過2周） ，抗炎抗過敏作用較強的藥物和給藥方法，如口服激素Tid 、地塞米松iv。 長療程（如抗風濕治療） 急性期：Tidqd(即

7、激素生理曲線的峰值時間頓服中效激素) 維持治療：qod中效激素(隔日上午8時一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，療效也相對較差)。,選擇合適的給藥方案,持續(xù)大劑量方案 大劑量沖擊治療 持續(xù)小劑量療法 隔日療法 局部給藥,強的松45mg/d 1w,甲強龍8001000mg ,3-5天 用于重癥變態(tài)反應性疾?。ㄟM行性風濕性疾病、急進型腎小球腎炎等）或器官移植急性排斥反應的患者 不抑制HPA軸,不產生骨質疏松, 可出現(xiàn)頭痛、高血壓、高血糖、股骨頭壞死, 小劑量替代療法： 5mg 小劑量維持療法： 10mg,隔日投藥法是指每 48 小時給予一劑中效GCs，使既能達到抑制疾病的活動性，又能避免

8、毒副作用的目的對生長抑制及HPA軸抑制小, 對骨質疏松的發(fā)生率無影響一般在疾病控制后選用 沒有單日給藥療效好, 吸入療法：多用于呼吸系統(tǒng)疾病 皮膚、眼 腔隙,糖皮質激素減量指征,病情已控制 對糖皮質激素治療無反應 出現(xiàn)嚴重毒副作用 出現(xiàn)機會菌感染不能控制,糖皮質激素減量原則,療程 10天者可突然停藥 沖擊治療后可恢復原口服劑量 早期快減,晚期慢減 病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服 3次/日 頓服 隔日頓服 停藥 盡早加用其他免疫抑制劑,糖皮質激素撤藥反應, 停藥反應： 發(fā)熱、肌痛、關節(jié)痛、全身無力等 急性腎上腺皮質機能不全：頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷。 措施：按腎上腺危象搶救，以G

9、Cs治療為主，輔以補液、抗休克及對癥治療 反跳現(xiàn)象：突然停藥引起疾病復發(fā)或加重，常需加大劑量治療,糖皮質激素撤藥反應,戒斷綜合征：精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既無原發(fā)病的復發(fā)表現(xiàn)，也無 HPA 軸的抑制依據(jù)。,糖皮質激素撤藥反應防治,正確判斷原發(fā)病的活動對HPA 軸功能抑 制非常重要 停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥 予適當?shù)墓膭詈拖檻] 必要情況下需補充生理劑量的激素或停 藥后 1 年內應激情況下投予足量的GCs 停用GCs后連續(xù)應用 ACTH 7 天,糖皮質激素不良反應及防治,1. 醫(yī)源性類腎上腺皮質功能亢進綜合征 長期大劑量應用 代謝紊亂 表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無力、高血糖、糖尿

10、、 滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑 糖尿：定期檢測血和尿中糖含量 2.誘發(fā)和加重感染 不主張并用抗生素來預防感染，密切觀察并警惕感染 的發(fā)生 出現(xiàn)感染，查清感染性質，選擇敏感藥物，撤減皮質 激素的用量,糖皮質激素不良反應及防治,3. 消化道癥狀及潰瘍病 可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等 誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，引起消化道出血或穿孔 注意皮質激素性胰腺炎的發(fā)生，如強的松 20mg/d 超過 3 個月以上 口服胃粘膜保護劑、抗酸劑或解痙劑等 4. 心血管系統(tǒng)癥狀 主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起 定期檢測血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補充鉀鹽 引起高脂血癥：限制高脂飲食

11、，警惕冠心病的發(fā) 生，并及時給予相應的處理,糖皮質激素不良反應及防治,5. 骨關節(jié)并發(fā)癥 骨質疏松，極易引起病理性骨折。 多見于絕經婦女和老人 高蛋白飲食，補充鈣磷，同化激素如苯丙酸諾龍、康力龍或丙酸睪丸素等進行預防。 因使脂質易沉積于骨營養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、供血不足或發(fā)生血管內脂肪栓塞，可導致股骨頭無菌性壞死，應警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診斷，給予及時處理。,糖皮質激素不良反應及防治,6. 精神神經癥狀 興奮、多語、激動、失眠、甚至精神失常等 癲癇發(fā)作和良性顱內壓增高 偶見硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變 減少激素用量，鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時宜用抗癲癇藥 物，如苯妥英鈉等 7. 延遲傷口愈合 8. 抑制