1、患者發(fā)育正常、營養(yǎng)良好、表情自然、神志清醒、自動體位。脈搏70次/分，雙側(cè)橈動脈脈搏一致有力，節(jié)律整齊，血管彈性正常。呼吸每分鐘18（12-20）次。血壓125/80毫米汞柱頭面及頸部 頭眼耳鼻口舌面三叉神經(jīng)頭顱未見畸形。毛發(fā)沿發(fā)跡均勻分布、色澤黑，發(fā)質(zhì)亮，未見局部脫發(fā)及斑禿。頭部未見異常運(yùn)動。頭皮無壓痛、未觸及異常隆起及凹陷雙眼裂等大。雙側(cè)眼瞼未見下垂、水腫。雙側(cè)眉毛對稱、分布均勻，未見脫落。左眼裸眼視力（或矯正視力）1.0，右眼裸眼視力（或矯正視力）1.0。瞼結(jié)膜未見蒼白，充血，濾泡，球結(jié)膜未見水腫、充血。鞏膜未見黃染。 雙側(cè)淚囊未見紅腫及分泌物雙側(cè)眼球運(yùn)動自如，眼顫陰性。雙側(cè)瞳孔對稱，等

2、大等圓，直徑約3mm。（正常3-4mm）。雙側(cè)瞳孔直接對光反射和間接對光反射存在。雙眼集合反射存在雙側(cè)耳廓對稱、無畸形。外耳道通暢，未見分泌物。乳突區(qū)無壓痛。顳頜關(guān)節(jié)無壓痛，關(guān)節(jié)活動不受限雙耳聽力粗測正常鼻部：外痛前左竇鼻外形正常, 鼻部無壓痛, 鼻前庭未見分泌物、鼻中隔居中。左右鼻道通暢。各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，口腔粘膜完整，未見出血點(diǎn)，潰瘍. 牙齦無紅腫，牙齒排列整齊，未見殘齒，缺齒，義齒。 舌質(zhì)紅、舌苔薄白。咽部未見充血，雙側(cè)扁桃體不大。伸舌居中、舌體無震顫，舌肌無萎縮。雙側(cè)面神經(jīng)運(yùn)動功能正常. 三叉神經(jīng)運(yùn)動功能正常。雙側(cè)三叉神經(jīng)感覺功能正常。頸部 : 稱活副淋甲頸部兩側(cè)對稱，皮膚未

3、見蜘蛛痣、皮疹、黃染，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。頸椎活動不受限。副神經(jīng)運(yùn)動功能正常。頭頸部淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。甲狀軟骨無壓痛.甲狀腺未觸及腫大。頸動脈搏動可觸及，兩側(cè)對稱。氣管位置居中。頸部未聞及血管雜音。前、側(cè)胸部 胸廓對稱無畸形，胸部皮膚未見黃染、蜘蛛痣、皮疹。雙側(cè)乳房對稱，發(fā)育正常，未見乳頭溢液。胸式呼吸運(yùn)動正常。胸部觸診：乳壁呼摩顫乳房無壓痛、未觸及包塊、乳頭無溢液。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大胸壁彈性正常、無壓痛。雙側(cè)呼吸動度對稱。未觸及胸膜摩擦感。雙側(cè)觸覺語顫一致。叩診雙肺 雙肺叩診清音，兩側(cè)對稱。（先左后右、自上而下、由內(nèi)向外、左右對比、注意外側(cè)壁。“弓”形旋轉(zhuǎn)肋間）聽診雙肺

4、（自肺尖開始向下，前胸、側(cè)壁雙側(cè)對比，有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。雙肺聽診清音，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。檢查雙側(cè)語音共振（雙側(cè)對稱），要受檢查者發(fā)“1，2，3”音。手法：先左后右、自上而下，由外向內(nèi)，“弓”行旋轉(zhuǎn)肋間，注意外側(cè)壁。肺尖用鐘形體件匯報：雙側(cè)語音共振對稱。視診： 心前區(qū)未見隆起，未見心尖搏動（左鎖骨中線第5肋間0.5cm處）。觸診： 心尖搏動正常，心尖搏動位于左鎖骨中線內(nèi)大約1cm處，心尖搏動范圍大約2.5cm。心前區(qū)未觸及異常震顫及心包摩擦感。叩診 心臟相對濁音界在正常范圍聽診 心率每分鐘75次。心律齊，各瓣膜區(qū)第一、第二心音正常。未聞及心音分裂及附加音，未聞及雜音

5、、心包摩擦音。（五個瓣膜區(qū)）背部視診 脊柱未見畸形，胸廓對稱，呼吸運(yùn)動正常。觸診 雙側(cè)呼吸動度一致，未觸及胸膜摩擦感 。雙側(cè)觸覺語顫正常，兩側(cè)對稱。叩診 ：叩診清音，兩側(cè)對稱。（雙上肢交叉）腋中線肺下界：左側(cè)第8肋間，右側(cè)第7肋間。肩胛線肺下界：左側(cè)第10肋間，右側(cè)第9肋間，雙側(cè)肺下界移動度約6cm。聽診 兩側(cè)呼吸音對稱，聽診清音，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音及異常呼吸音。雙側(cè)語音共振對稱。脊柱無畸形、無壓痛，脊柱無叩擊痛。雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)無壓痛。雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。腹部視診 腹部平坦，兩側(cè)對稱，未見胃腸蠕動波，腹式呼吸存在。未見蜘蛛痣，皮疹，黃染、瘢痕及腹壁靜脈曲張，臍未見隆起及分泌物。聽診

6、 腸鳴音正常，每分鐘4次，未聞及血管雜音叩診 腹部叩診鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝下界在肋緣處，肝濁音界范圍約7cm。肝、脾區(qū)無叩擊痛。 腹部移動性濁音陰性。淺觸診全腹部（自左下腹開始，逆時針）。深觸診全腹部（自左下腹開始，逆時針）。腹軟，腹部無壓痛、未觸及包塊。在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟。在前正中線上雙手法觸診肝臟。肝臟未觸及。肝頸靜脈回流征陰性。Murphy征陰性。脾臟未觸及。雙側(cè)腎臟未觸及。腹壁痛覺存在。腹壁痛覺存在。腹壁反射存在。手法：用棉簽由左到右、由上向下、由外向內(nèi)的順序，觀察腹肌收縮雙上肢對稱，未見腫脹、畸形，皮膚未見黃染、皮損、淤斑、皮下結(jié)節(jié)。甲床未見蒼白、紫紺，無杵

7、狀指，雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)未見腫脹畸形指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛。指關(guān)節(jié)運(yùn)動自如。雙上肢遠(yuǎn)端肌力正常雙側(cè)腕關(guān)節(jié)無腫脹及壓痛。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)活動自如。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)無壓痛，肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。滑車上淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動自如。雙上肢近端肌力正常。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對稱、飽滿。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及其周圍無壓痛，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及其周圍無壓痛。雙上肢痛覺正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨骨膜反射存在。Hoffmann征陰性雙下肢對稱，未見腫脹畸形。皮膚未見黃染、皮疹、靜脈曲張及竇道瘢痕等。雙側(cè)腹股溝區(qū)未觸及腫塊。未觸及腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)股動脈可觸及，雙側(cè)對稱。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)不受限。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)未觸及不規(guī)則突起、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無壓痛、浮髕試驗陰性。雙下肢肌力正常。膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動不受限。雙下肢未見凹陷性水腫。雙側(cè)足背動脈搏動一致有力。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)無