1、,癌痛規(guī)范化治療,讓癌癥患者免受疼痛的折磨， 已經(jīng)成為國家藥品管理政策和醫(yī)療水平的標(biāo)志之一,WHO把一個(gè)國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量 這個(gè)國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo),癌痛的現(xiàn)狀,全世界每年約有1700萬新發(fā)腫瘤患者，癌性疼 痛占疼痛總數(shù)的 85%。 新診斷的病人約25%出現(xiàn)疼痛 接受治療的50%癌癥病人有不同程度的疼痛 70%的晚期癌癥病人認(rèn)為癌痛是主要癥狀,癌痛對(duì)癌癥患者的影響,癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨 癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展 影響睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病 孤獨(dú)、絕望，導(dǎo)致自殺 對(duì)于晚期病人鎮(zhèn)痛是提高患者生活質(zhì)量

2、極為重要的手段,疼痛：第五生命體征,1995年，美國疼痛學(xué)會(huì)首先提出將 疼痛列為第五大生命體征 2002年第10屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成 共識(shí),脈搏、呼吸、血壓、體溫、疼痛,疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀 疼痛已被列為人體第五大生命體征 癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)，是慢性疼痛 患者說痛就是痛！,第十屆世界疼痛大會(huì) 2002,疼痛控制不好的原因,世界衛(wèi)生組織的階梯治療使用普遍， 疼痛控制依舊未達(dá)到最佳狀態(tài),足量使用鎮(zhèn)痛藥物的障礙,缺乏規(guī)范化鎮(zhèn)痛的理念,慢性疼痛的治療單一化,由衛(wèi)生部主辦，CSCO承辦，萌蒂（中國）協(xié)辦的“癌痛規(guī)范化治療示范病房”是三階梯原則的具體執(zhí)行,疼痛的常見分類,按照疼痛時(shí)

3、間和性質(zhì)分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛分為慢性非癌痛和慢性癌痛， 按照病理生理學(xué)分為傷害感受性疼痛（軀體痛和內(nèi)臟痛）和神經(jīng)病理性疼痛。,癌痛規(guī)范化評(píng)估是前提,疼痛必須常規(guī)評(píng)估 疼痛必須量化評(píng)估 疼痛必須全面評(píng)估 疼痛必須動(dòng)態(tài)評(píng)估 必須提供社會(huì)心理支持 必須提供患者教育材料,癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估,癌痛患者入院后，醫(yī)師及護(hù)士在8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)患者的全面疼痛評(píng)估，并動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化，觀察爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕或加重相關(guān)因素及不良反應(yīng)等，并予相應(yīng)處理；病程記錄應(yīng)體現(xiàn)對(duì)疼痛的評(píng)估和處理，有疼痛護(hù)理單，病床旁有疼痛評(píng)分臉譜圖；能夠根據(jù)患者病情變化適時(shí)調(diào)整癌痛治療方案。對(duì)癌痛患者動(dòng)態(tài)評(píng)估率不低于90

4、%。,疼痛評(píng)分法 數(shù)字分級(jí)法 臉譜法 主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS),1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)：使用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,無 可以 睡眠 無法 劇 痛 入睡 受影響 入睡 痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,2.面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的

5、面部表情狀態(tài)，對(duì)照面部表情疼痛評(píng)分量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。 面部表情疼痛評(píng)分量表如下：,3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為：,輕度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾 中度疼痛：疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾 重度疼痛：疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位,評(píng)估、滴定、再評(píng)估,對(duì)于癌性疼痛，評(píng)估及滴定的過程不是一次 性的，是需要貫穿于整個(gè)疼痛治療過程中的,疼痛治療的目標(biāo)：有效安全緩解癌痛,患者疼痛評(píng)分 3分,24小時(shí)爆發(fā)性疼痛頻率 3

6、次,目標(biāo),24小時(shí)內(nèi)需要解救 藥物 3次,盡可能在24小時(shí)內(nèi)控制疼痛,最終目標(biāo)是：無痛睡眠，無痛休息，無痛活動(dòng)。,癌痛藥物的規(guī)范化使用,物理治療 心理治療 藥物治療 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯 植入設(shè)備 外科治療,非阿片類藥物NSAIDs輔助藥物,弱阿片類藥物NSAIDs 輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物NSAIs 輔助藥物,輕度疼痛 1-3分,中度疼痛 4-6分,重度疼痛7-10分,至疼痛消失0分,WHO癌痛三階梯原則,WHO癌痛三階梯止痛內(nèi)容,口服給藥（首選） 按時(shí)給藥 按階梯給藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),三階梯鎮(zhèn)痛的原則,不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥 不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物 二階梯

7、弱化，一階梯藥物效果可直接上三階梯 一階梯可以和三階梯聯(lián)合,2012NCCN指南提出：弱化二階梯用藥，提示避免使用曲馬多、可待因,由于： 曲馬多即使達(dá)到每日最大劑量400mg，鎮(zhèn)痛作用依然弱于其他阿片類藥物。 可待因本身沒有鎮(zhèn)痛作用，其依靠進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為嗎啡、嗎啡6-葡糖苷酸起到鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)該避免。,為什么推薦嗎啡治療癌痛？,嗎啡在大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價(jià)格不昂貴。 對(duì)其體內(nèi)過程、作用機(jī)制了解研究較深: 藥代動(dòng)力學(xué)方面 藥效與副作用方面 已有嗎啡解毒藥 可隨時(shí)增加劑量 起作用時(shí)間與半衰期相等 可經(jīng)多途徑給藥:口服、皮下、靜脈等,為什么要推薦口服首選？,口服簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便 藥物吸收規(guī)律，

8、醫(yī)生易于掌控 療效切確，安全性高，值得信賴 易于調(diào)整劑量 患者最易接受，長(zhǎng)期應(yīng)用依從性高，獨(dú)立性高,給藥途徑的選擇口服vs.貼劑,口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規(guī)范化治療80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇,口服是癌痛治療的最佳選擇 能口服的患者盡量選擇口服,原則：盡量采用創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑,原則：盡量采用創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑,NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物； NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！ 芬太尼只能用于嗎啡耐受（即釋嗎啡片60mg/d）的患者,為什么避免首選芬太尼貼劑？,起效慢 不易調(diào)整劑量 貼劑的弊

9、端 安全性差 只能用于阿片耐受患者,芬太尼貼劑的弊端 出汗芬太尼貼劑脫落 洗浴需要特別小心 皮膚過敏紅、腫、癢 貼片上需要標(biāo)記時(shí)間才記住的煩惱,貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控， 如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響,NCCN成人癌痛指南警示 發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放，應(yīng)盡量避免使用,貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控， 如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響,芬太尼透皮貼劑相關(guān)的信息：,定位：晚期不能口服患者的最后選擇 禁用于急性痛和術(shù)后痛 禁用于發(fā)熱患者，因?yàn)榘l(fā)熱或局部加熱會(huì)促進(jìn)芬太尼貼劑的吸收 芬太尼透皮貼劑只能

10、用于阿片類藥物耐受的患者 只能用于穩(wěn)定疼痛的控制 說明書指出：6貼即超過300ug/h時(shí)建議改換其它的藥物止痛,芬太尼透皮貼劑說明書相關(guān)的信息：,皮膚部位：芬太尼貼劑貼在皮膚較厚處(80m) 與平均厚度處相比，血漿濃度低1/3；貼在較薄部位(20 m) 與平均厚度處相比血漿濃度高5倍。 體溫或外界溫度：溫度增高可增加皮膚滲透性，增強(qiáng)芬太尼的代謝及消除； 藥代動(dòng)力學(xué)模擬研究顯示：患者體溫40時(shí)，芬太尼血藥濃度可升高約33% 皮膚水化程度、pH 值、種屬及對(duì)貼膜加壓等因素皆影響芬太尼經(jīng)皮吸收而使藥代學(xué)發(fā)生改變。 貼前清潔皮膚時(shí)若使用肥皂、溶劑或洗滌劑，會(huì)影響藥物吸收，直接影響止痛效果,劑量轉(zhuǎn)換,鹽

11、酸嗎啡注射液：硫酸嗎啡緩釋片 = 1:3 鹽酸嗎啡注射液：?jiǎn)岱燃瘁屍?= 1:3,鹽酸羥考酮緩釋片：硫酸嗎啡緩釋片=1:1.5-2.0,2.5mg芬太尼透皮貼劑=60mg硫酸嗎啡緩釋片,未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物,未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物,口服嗎啡即釋片5-10mg（5-15mg） 給藥60分鐘后評(píng)估療效： 1.評(píng)分未變或增加劑量增加50%-100% 2.評(píng)分降至4-6分重復(fù)前劑量 3.評(píng)分降至1-3分觀察，最初 24小時(shí)內(nèi)按當(dāng)前 有效劑量按需給藥 計(jì)算24小時(shí)總量，次日換算成長(zhǎng)效嗎啡片 分2次q12h口服，按時(shí)給藥,未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物

12、,皮下注射或靜脈注射嗎啡2-5mg 給藥30分鐘或15分鐘后評(píng)估療效： 1.評(píng)分未變或增加劑量增加50%-100% 2.評(píng)分降至4-6分重復(fù)前劑量 3.評(píng)分降至1-3分觀察，最初 24小時(shí)內(nèi)按當(dāng)前 有效劑量按需給藥 計(jì)算24小時(shí)總量，次日換算成長(zhǎng)效嗎啡片 分2次q12h口服，按時(shí)給藥,CCN指南劑量滴定中當(dāng)前有效劑量是什么？,當(dāng)前有效劑量指的是：前一次控制疼痛的有效劑量,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理（處理爆發(fā)痛）,第一次爆發(fā)痛處理 計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類藥總量，換算成速效嗎啡制劑，給予總量的10%-20%（注意靜脈制劑與口服制劑 比例，靜脈：口服 = 1:3）

13、口服給藥60分鐘后、皮下注射30分后評(píng)估療效： 1.評(píng)分未變或增加劑量增加50%-100% 2.評(píng)分降至4-6分重復(fù)前劑量 3.評(píng)分降至1-3分觀察，等下次爆發(fā)痛再給， 24小時(shí)內(nèi)按照當(dāng)前有效劑量給藥,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,第二次爆發(fā)痛處理 (前24小時(shí)所需嗎啡總量 + 第一次爆發(fā)痛解救量) * (10%-20%) 第三次爆發(fā)痛處理 (前24小時(shí)所需嗎啡總量 + 前2次爆發(fā)痛解救量) * (10%-20%) 第四次爆發(fā)痛處理 (前24小時(shí)所需嗎啡總量 + 前3次爆發(fā)痛解救量) * (10%-20%),24小時(shí)內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛，下一個(gè)24小時(shí)長(zhǎng)效嗎啡制劑需調(diào)整為： 前24小時(shí)長(zhǎng)效嗎啡

14、總量+前24 小時(shí)爆發(fā)痛時(shí)所有嗎啡的用量,24小時(shí)爆發(fā)痛兩次是否需要增量,24小時(shí)爆發(fā)痛兩次，根據(jù)3-3-3原則，原則上不需要處理，但如果連續(xù)3天一直出現(xiàn)2次爆發(fā)痛，建議根據(jù)NCCN指南要求增加常規(guī)劑量，以達(dá)到更為理想的鎮(zhèn)痛效果.（如果患者要求無痛生活，那么就算只有一次爆發(fā)痛也可酌情增加25%的劑量）,阿片類藥物劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù),嗎啡的半衰期是3.54小時(shí) 解救量（全天總量10%20%） 芬太尼貼劑18h內(nèi)殘留50% 靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估 皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估 口服60分鐘時(shí)評(píng)估,“劑量個(gè)體化” 是成功控制癌痛的關(guān)鍵,癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng),注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁

15、等 非甾體類抗炎藥不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛 兩個(gè)非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用 復(fù)方制劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等 兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用 芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者 阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用 阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理,鹽酸哌替啶不能長(zhǎng)期用于癌痛治療的主要原因是什么？,弱：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/8-1/10。 長(zhǎng)：體內(nèi)代謝半衰期13-18小時(shí)。 短：作用時(shí)間僅2.5-3.5小時(shí)。,鹽酸哌替啶不能長(zhǎng)期用于癌痛治療的主要原因是什么？,易產(chǎn)生副作用，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶毒性增強(qiáng)了1倍，主要為 - 輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐全身 - 重者：癲癇大發(fā)作中樞

16、- 心臟：致命性 正性頻率：心率加快 負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓 納洛酮不能拮抗哌替啶 WHO不把哌替啶作為推薦用藥,對(duì)乙酰氨基酚的最大劑量、最大療程？,中國藥典：對(duì)乙酰氨基酚不宜超過2g/天,鎮(zhèn)痛不宜超過10日 對(duì)乙酰氨基酚有嚴(yán)重的肝腎損害！,及時(shí)、有效干預(yù)阿片類藥物的副反應(yīng),便秘 惡心嘔吐 嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 呼吸抑制 尿潴留 瘙癢 眩暈 體位性低血壓 其中只有便秘不能耐受，余不良反應(yīng)1周后大部分可緩解,阿片類藥物不良反應(yīng)中便秘如何處理,便秘是所有阿片類藥物不良反應(yīng)中唯一不能耐受的，應(yīng)以預(yù)防為主。 預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥大便軟化劑（果導(dǎo)片、杜秘克、通便靈） 阿片類藥物增加，瀉藥劑量也

17、應(yīng)增加 增加液體攝入 增加膳食纖維 如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉 如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理,嗎啡過量呼吸抑制,呼吸次數(shù)減少8次/分，或潮氣量減少 針尖樣瞳孔 心動(dòng)過緩、血壓下降BP 80/50mmHg PaCO250mmHg 持續(xù)氧飽和度低于90%,嗎啡過量藥物解救如何解救？,停用阿片類藥物 通暢呼吸道，立即給氧10L/min，心電監(jiān)護(hù)， 9ml NS+0.4mg納洛酮慢推，每隔30秒60秒給予患者1ml-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善，一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用 重復(fù)給藥三次，如果10分鐘無效，而納洛酮的劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他因素,國內(nèi)外成癮的數(shù)據(jù),大量國內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見 波士頓藥物監(jiān)督合作組：4/11882 (0.03%) 歐洲Kanner和 Foley治療組： 1%,病歷書寫要求,現(xiàn)病史描述疼痛部位、性質(zhì)、程度（評(píng)分），有無藥物處理，藥物名稱、用法、效果及副作用 首程記錄疼痛性質(zhì)、評(píng)分、滴定藥物名稱劑量，副反應(yīng)告知及注意事項(xiàng) 病程記錄應(yīng)體現(xiàn)對(duì)疼痛的評(píng)估和阿片類藥劑量調(diào)整，有無不良反應(yīng)，輔助用藥記錄 爆發(fā)痛處理有記錄 難治性疼痛會(huì)診及記錄,阿