1、,中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科 施瑞華,共識意見,國 際,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NSSA）指南 歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會( ESMO)、腫瘤外科學(xué)會(ESSO)、腫瘤放射學(xué)會(ESTRO)聯(lián)合診治隨訪指南 日本胃癌學(xué)會指南,國 內(nèi),國 際,國 際,胃癌診療規(guī)范（2011年） 胃癌規(guī)范化診療指南（試行）,目前國內(nèi)尚缺乏涵蓋胃癌篩查與內(nèi)鏡早期診治等內(nèi)容的共識意見,本共識意見所稱的胃癌包括食管胃交界部癌(賁門癌) 早期胃癌：癌組織僅局限于胃粘膜層或粘膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。微小胃癌：病灶最大徑 5mm，小胃癌：病灶最大徑5-10mm 胃癌前狀態(tài)：癌前疾病和癌前病變

2、癌前疾?。号R床概念，與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險性，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、惡性貧血等 癌前病變：病理學(xué)概念，已證實(shí)與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即異型增生=上皮內(nèi)瘤變,定義與術(shù)語,上皮內(nèi)瘤變：低級別上皮內(nèi)瘤變=輕度和中度異型增生；高級別上皮內(nèi)瘤變=重度異型增生和原位癌 整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本 水平/垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔2 mm垂直切片。陽性本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤稱為水平切緣，基底切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤則稱為垂直切緣陽性 完全切除：整塊切除標(biāo)本水平和垂直切緣均為陰性,定義與術(shù)語,局部復(fù)發(fā)

3、：術(shù)后6個月以上原切除部位及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶 治愈性切除：達(dá)到完全切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險 殘留：術(shù)后6個月內(nèi)原切除部位及周圍1 cm內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶 同時性復(fù)發(fā)：內(nèi)鏡治療胃癌后12個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的病灶，即內(nèi)鏡治療時已存在但被遺漏的、術(shù)后12個月內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性病灶 異時性復(fù)發(fā)：治療后超過12個月發(fā)現(xiàn)新的病灶。大部分病灶出現(xiàn)在胃內(nèi)原發(fā)病灶的鄰近部位，且病理組織類型相同,定義與術(shù)語,2008年世界癌癥 胃癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，在惡性腫瘤死亡病因中高居第2位 2009年中國腫瘤登記年報 發(fā)病率為36. 21/10萬，死亡率為25. 88/10萬，占惡性腫瘤死亡率的第3位,流行病

4、學(xué),世界：東亞、南美、東歐為胃癌高發(fā)區(qū) 我國：西北地區(qū)和東南沿海集中 近20余年來我國的胃癌發(fā)病率呈下降趨勢，以遠(yuǎn)端胃癌下降為主，而近端賁門胃底部癌并未下降,早期胃癌診斷率,流行病學(xué),VS,2005年：15% 1990：10 % 1975： 5%,2005年70.0% 1990：43.4% 1975：20.9%,VS,VS,2005年55.0% 1990：43.0% 1975：28.1%,我國胃癌早期診斷率低于日本和韓國，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)早期診斷、治療,危險因素,人口學(xué),生活飲食,遺傳因素,保護(hù)因素,早期胃癌診斷率,其他因素,年齡：40歲 性別：男性,高鹽飲食、腌熏煎烤炸食品、不良飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒

5、,H.pylori感染 I類致癌因子 根除H. pylori能否降低胃癌死亡率，減少CAG，能否內(nèi)鏡下切除早期胃癌后預(yù)防異時癌發(fā)生，均待研究,家族聚集傾向 遺傳性胃癌 散發(fā)型胃癌,地質(zhì)、飲用水等環(huán)境因素 精神心理社會因素 人群對胃癌防治知識的認(rèn)知度,早期胃癌診斷率,遺傳因素,感染因素,水果和蔬菜、維生素C、類胡蘿卜素、維生素E及微量元素硒、食物冷藏技術(shù),報警癥狀,報警癥狀包括消化道出血、嘔吐、消瘦、下腹部不適、上腹部腫塊等 大量研究表明報警癥狀作用有限 在我國，有無報警癥狀并不能作為是否行內(nèi)鏡檢查的決策指標(biāo)，考慮到在有報警癥狀的人群中單獨(dú)使用H.pylori“檢測和治療”策略漏檢腫瘤的風(fēng)險大，

6、故不推薦使用 結(jié)合我國內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對較低、普及率高、胃癌發(fā)病率高的現(xiàn)狀，對有消化道癥狀的患者建議行胃鏡檢查排除胃癌等上消化道腫瘤,病理學(xué),組織學(xué)類型（WHO分型） 乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、未分化癌以及少見類型或特殊類型癌，其中管狀腺癌可進(jìn)一步分成高分化、中分化、低分化腺癌,浸潤深度分類 1. 黏膜內(nèi)癌（M-carcinoma） M1：上皮內(nèi)癌和（或）黏膜內(nèi)癌僅浸潤固有膜表層 M2：癌組織浸潤固有膜中層 M3：癌組織浸潤固有膜深層或黏膜肌層 2. 粘膜下癌（SM carcinoma） SM1：癌組織浸潤黏膜下層上1/3 SM2：癌組織浸潤黏膜下

7、層中1/3 SM3 ：癌組織浸潤黏膜下層下1/3,篩查篩查人群,根據(jù)我國國情和胃癌流行病學(xué)，以下符合第1項(xiàng)和2-6項(xiàng)中任一項(xiàng)均應(yīng)列為胃癌高危人群 年齡40歲以上，男女不限 胃癌高發(fā)地區(qū)人群 H.pylori感染者 既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血、等胃癌前疾病 胃癌患者一級親屬 存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）,篩查篩查方法,血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG） 萎縮性胃炎：PG70g/L且PG/PG3.0 胃癌（國內(nèi)）：PG70g/L且PG/PG 7.0 促胃液素-17（gastrin-17） 反映胃竇部黏膜萎縮情況 g

8、astrin-17 水平取決于胃內(nèi)酸度及胃竇部G細(xì)胞數(shù)量 與血清PG檢測結(jié)合， gastrin-17 濃度檢測可用于診斷胃竇（ gastrin-17 ）或僅局限于胃體（ gastrin-17 ）的萎縮性胃炎,篩查篩查方法,上消化道鋇餐 胃腔直徑減小、狹窄、變形、僵硬、龕影、充盈缺損、黏膜褶皺變化等,早期胃癌篩查流程,胃癌高危人群,血清胃蛋白酶原、促胃液素-17檢查，Hp檢測,直接胃鏡檢查,Hp（-） 萎縮（-）,Hp（+） 萎縮（-）,Hp（+） 萎縮（+）,Hp（-） 萎縮（+）,根除Hp治療,每3年重復(fù)血清胃蛋白酶原、促胃液素-17檢查及Hp檢測,每3年內(nèi)鏡檢查,每2年內(nèi)鏡精查,每年內(nèi)鏡精

9、查,內(nèi)鏡檢查檢查前準(zhǔn)備,檢查前患者應(yīng)禁食6h，禁水2h，有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長禁食、水的時間，必要時應(yīng)洗胃 檢查前向患者做好解釋工作，消除患者恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的惡心反應(yīng) 檢查前10min給予患者黏液祛除劑及祛泡劑口服，以清除胃內(nèi)黏液與氣泡 檢查前5min給予1%鹽酸達(dá)克寧膠漿或1%利多卡因膠漿5-10ml含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的醫(yī)療單位可在麻醉醫(yī)師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉,內(nèi)鏡檢查檢查過程,患者左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲 經(jīng)口插鏡，在內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進(jìn)鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時依

10、次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出 保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個胃腔，國內(nèi)專家較為推薦的是40張。其中22張方法為直視下，胃竇、胃體下部和胃體中上部，分別按前壁、后壁、大彎、小彎各留一張圖；在翻轉(zhuǎn)視角下，胃底賁門部留圖4張，胃體中上部和胃角各留圖3張。如果發(fā)現(xiàn)病灶，另額外留圖,目前診斷食管癌、胃癌的最常用手段,內(nèi)鏡檢查普通白光內(nèi)鏡,早期胃癌,早期胃癌,主要染色劑：靛胭脂、亞甲藍(lán)（美蘭）、醋酸、腎上腺素，必要時混合使用,內(nèi)鏡檢查化學(xué)染色內(nèi)鏡,胃角：靛胭脂染色,胃竇：亞甲藍(lán)染色,內(nèi)鏡檢查電子染色內(nèi)鏡,FICE,NBI,內(nèi)鏡檢查放大內(nèi)鏡,胃早癌 （放大結(jié)合NBI）,正常

11、胃,異常1,異常2,異常3胃,與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合，黏膜特征顯示更為清楚，具有較高的鑒別診斷價值,A.普通胃鏡 B.NBI C.NBI放大40倍 D.病理：早期粘膜腺癌,內(nèi)鏡檢查激光共聚焦顯微內(nèi)鏡,分辨率明顯提高，發(fā)現(xiàn)活體細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰可見，對組織結(jié)構(gòu)的成像已接近組織病理學(xué)水平，為病理取材部位提供依據(jù),內(nèi)鏡精查激光共聚焦顯微內(nèi)鏡,慢性萎縮性胃炎,藍(lán)箭頭：小凹數(shù)量減少，管腔顯著擴(kuò)張 紅箭頭：粘膜層表面血管可見,腸上皮化生,藍(lán)箭頭：中心的間質(zhì)外觀呈絨毛 白箭頭：黑色杯狀細(xì)胞 紅箭頭：上皮細(xì)胞,正常胃黏膜,內(nèi)鏡檢查熒光內(nèi)鏡,正常食管,Barretts食管,內(nèi)檢精查,普通胃鏡,靛胭脂染色,NBI,色素放

12、大內(nèi)鏡,1.5%醋酸染色,病例1,病例2,病例3,病例4,病例5,早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新,內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡下分型,2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn),如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活組織檢查 如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，應(yīng)取活組織檢查，取活組織塊數(shù)視病灶大小而定。按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：病變最大徑1 cm，取標(biāo)本數(shù)2塊；2 cm，取標(biāo)本數(shù)3塊；3 cm，取標(biāo)本數(shù)4塊。標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度應(yīng)達(dá)粘膜肌層,內(nèi)鏡檢查組織病理學(xué),早期胃癌內(nèi)鏡檢查及隨訪流程,嚴(yán)格內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備,多處檢查,取活組織檢查,取活組織檢查和隨訪,根除Hp治療,每3年精查,每年精查,每1

13、2個月精查,內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)局灶病變,內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)局灶病變,低級別上皮內(nèi)瘤變,高級別上皮內(nèi)瘤變,胃癌,內(nèi)鏡切除,內(nèi)鏡切除或外科手術(shù),內(nèi)鏡隨訪,普通內(nèi)鏡檢查、染色或放大內(nèi)鏡等檢查技術(shù),注：虛線表示可能性,萎縮或腸上皮化生,低級別上皮內(nèi)瘤變,高級別上皮內(nèi)瘤變,術(shù)前評估 病灶浸潤深度、范圍及轉(zhuǎn)移,本共識推薦EUS和CT作為評估早期胃癌是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法,術(shù)前評估 病理分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理原則,a. depend on the lesion size, depth of invasion, age, concomitant disease, etc.,胃腸上皮維也納分型和臨床處理,治療治療原則,內(nèi)鏡下切

14、除 vs外科切除：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且療效相當(dāng)，5年生存率90%,國際及本共識均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的首選治療方法,已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但風(fēng)險較高的SM2、SM3， 以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變?nèi)允走x外科手術(shù),治療內(nèi)鏡下治療,治療內(nèi)鏡下治療,（1）病灶最大經(jīng)2cm，無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌 （2）病灶直徑 3cm，有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌 （3）病灶最大經(jīng) 2cm，無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌； （4）病灶直徑 3cm，無潰瘍的分化型黏膜下癌,絕對適應(yīng)癥：,國內(nèi)較為公認(rèn)的早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)證,（1）病灶最大徑2cm，不合并潰瘍 （2）胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變,相對適應(yīng)癥

15、：,除以上條件外的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌證或拒絕外科手術(shù)可視為ESD相對適應(yīng)證,治療內(nèi)鏡下治療,國內(nèi)較為公認(rèn)的早期胃癌內(nèi)鏡切除禁忌癥,明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌 癌癥侵犯固有肌層 凝血功能障礙 ESD相對禁忌癥：抬舉征陰性；但隨著ESD技術(shù)熟練，即使抬舉征陰性也可安全的進(jìn)行ESD手術(shù),治療EMR,透明帽法 （EMR with a cap, EMRC） 套扎器法 （EMR with ligation, EMRL）,非吸引法,黏膜下注射-切除法 黏膜下注射-抬舉-切除法 黏膜下注射-預(yù)切-切除法,吸引法,治療EMR,EMRC 的基本手法,治療EMR,賁門部息肉,胃竇萎縮性胃炎伴中重

16、度不典型增生,病灶分次切除PEMR,治療ESD,治療ESD,治療內(nèi)鏡下治療,術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行超聲內(nèi)鏡或CT排除壁外腫大淋巴結(jié) 評估患者全身狀況，排除麻醉和內(nèi)鏡治療禁忌癥 和患者 及家屬詳細(xì)交代風(fēng)險，簽署同意書完善 所有患者心電監(jiān)護(hù)，術(shù)前15min給予地西泮和6542 術(shù)前凝血功能檢查，異常者糾正后治療，服用抗凝藥物者，根據(jù)原發(fā)病，酌情停用5-7天，必要時請相關(guān)學(xué)科協(xié)助處理,治療圍手術(shù)期準(zhǔn)備,術(shù)后處理 術(shù)后第1天禁食，觀察生命特征，實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部、腹部X線檢查，如無異常，第2天進(jìn)流質(zhì)或軟食。術(shù)后1周是否復(fù)查內(nèi)鏡有爭議 術(shù)后標(biāo)本處理： 固定：整塊切除標(biāo)本展平，黏膜面朝上用大針頭固定，觀察標(biāo)本大小

17、、顏色、形狀、硬度等，區(qū)分近側(cè)斷段和遠(yuǎn)側(cè)斷段，4%甲醛固定； 制片染色：組織以2mm為間隔連續(xù)平行切片，脫水、浸蠟、石蠟包埋，切片厚度4-6m； 病理報告：腫瘤大體形態(tài)、部位、組織學(xué)類型、分化程度、浸潤深度及切緣、淋巴結(jié)和血管浸潤，以確定內(nèi)鏡下切成是否達(dá)到完全切除,治療圍手術(shù)期準(zhǔn)備,術(shù)后處理 術(shù)后用藥： 潰瘍治療：國內(nèi)專家推薦使用足量、持續(xù)PPI治療，療程2-4周 抗生素使用：術(shù)前評估切除范圍大、操作時間長和可能引起消化道穿孔者，考慮預(yù)防使用抗生素；選用第一或二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類，時間一般不超過72h，可酌情延長 HP根除：建議術(shù)后根除HP,治療圍手術(shù)期準(zhǔn)備,治療術(shù)后并發(fā)癥處理,術(shù)后

18、 并發(fā)癥,出血,穿孔,感染,狹窄,感染,狹窄,出血,感染,狹窄,穿孔,出血,感染,狹窄,感染,狹窄,出血,感染,狹窄,穿孔,出血,感染,狹窄,出血,感染,狹窄,出血,感染,穿孔,狹窄,出血,感染,術(shù)后并發(fā)癥處理出血,術(shù)中急性出血、術(shù)后遲發(fā)性出血 出血危險因素：胃上2/3出血風(fēng)險高于胃下1/3；病變4cm 止血原則： 術(shù)中推薦：直接電凝止血，常用電止血鉗 早期遲發(fā)性出血：止血夾或電止血鉗 晚期遲發(fā)性出血：黏膜下注射止血 術(shù)后足量使用PPI和止血藥,術(shù)后并發(fā)癥處理穿孔、狹窄和感染,穿孔危險因素：病灶最大經(jīng)2cm、病變位于胃上部 治療原則： 1.術(shù)中多數(shù)可通過金屬鈦夾夾閉裂口；如腹腔內(nèi)大量積氣，空針經(jīng)皮穿