1、腎功能不全患者的用藥監(jiān)護,2012年7月5日,文獻匯報,2,成對的扁豆狀實質性器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，右腎由于肝臟關系比左腎略低1-2厘米。,陸再英,鐘南山.內科學(第7版)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496.,腎臟,3,腎單位 是腎的基本功能單位,4,腎臟生理功能,促胃液素 胰島素,促紅細胞生成素 活性VitD3 腎素 前列腺素,5,尿生成的過程,6,濾過： 指血液流過腎小球時,血漿中水和小分子物質通過濾過膜進入腎小囊形成原尿的過程。,1.腎小球的濾過功能,7,尿生成的過程,8,重吸收： 指腎小管和集合管上皮細胞將小管液中的水分和某些溶質重新轉運回血液的過程。,2.腎

2、小管的重吸收功能,9,尿生成的過程,10,分泌： 上皮細胞本身產生的物質或血液中的物質轉運至腎小管腔內。,3.腎小管的分泌功能,11,尿生成的過程,排泄： 指腎小管上皮細胞將血液中的某些物質直接排入小管液中的過程。,12,腎臟疾病的評估,尿液檢查,腎小球濾過率(GFR)測定,影像學檢查,腎活檢,4,1,2,3,Click to add title in here,4,13,尿液檢查,常為診斷有無腎損傷的主要依據。 蛋白尿 血尿 管型尿 白細胞尿、膿尿和細菌尿,14,腎臟疾病的評估,尿液檢查,腎小球濾過率測定,影像學檢查,腎活檢,4,1,2,3,15,腎小球濾過率(GFR),指腎在單位時間內清除

3、血漿中某一物質的能力。 它是衡量腎功能的一個重要指標。 正常值平均在10010ml/min左右，女性較男性略低。 反映腎功能的好壞 ，腎功能不全患者其早期的臨床表現就是GFR的下降。,16,測定腎小球濾過率(GFR),“金標準”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTcDTPA)法需借助同位素標記的物質，價格昂貴，操作流程復雜，不便于臨床常規(guī)開展。 臨床常借助于一些易于測定且能反應GFR的生物標記物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制劑以及-痕跡蛋白等。 考慮到GFR生物標記物的特點和費用，臨床多認同肌酐作為GFR標志物。 肌酐經腎小球濾過后不被腎小管重吸收,通過腎小管完全排泄。肌酐清除率常被臨

4、床作為腎功能的指標，反映GFR。,楊松濤，左力，王海燕腎小球濾過率計算方程的正確評價J診斷學理論與實踐，2007，6(6)：489-493,17,尿肌酐濃度(mg/L)尿量(L/24小時),=,血漿肌酐濃度(mg/L),肌酐 清除率 (mL/min),肌酐清除率(CCr)的計算,18,血清肌酐(SCr),血肌酐(SCr)正常值： 男 ：54106umol/L 女 ：4497umol/L 小兒：24.9 69.7umol/L 血肌酐正常值各個醫(yī)院的衡量標準不一樣，我院血肌酐正常值標準為：12.0133.2umol/L。 測定前，應禁食肉類，避免劇烈運動。,19,但是,在腎臟疾病初期,血肌酐值通常

5、不升高,直至腎臟實質損害,血肌酐值才升高,所以血肌酐檢驗對晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個不敏感的指標。（當血肌酐超過133umol/L時意味著腎臟出現損傷，已經腎功能不全、腎衰竭。） SCr水平影響因素較多，如年齡、性別、肌肉比重等。,20,美國國家腎臟基金會的腎臟病預后的質量倡議(K/DOQI)對慢性腎臟病的臨床實踐指南中推薦用兩種公式計算成人GFR： 優(yōu)點：不必留尿。 不同國家和民族是否均適用這兩種公式尚待進一步的研究。,21,Cockcroft-Gault公式,Ccr= (140-年齡)體重(kg) /72Scr(mg/dl) Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr

6、(umol/L) 女性計算結果0.85 注：肌酐清除率（ Ccr ）的單位為mL/min。 該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。 不適用于過分肥胖、水腫和肝硬化的患者。,22,簡化MDRD公式,Ccr（ mL/min ）=186血肌酐(mg/dL) -1.154 年齡 -0.203 mg/dL與umol/L的換算關系 ：1mg/dL=88.4umol/L 女性計算結果0.742,23,MDRD 公式與Cockcroft-Gault公式相比, 前者評價腎功能更為準確, 后者會高估患者腎功能, 但MDRD 公式中含有指數項, 不易做日常計算, Cockcroft-Gault公式便于計算, 因此應用十分

7、廣泛。 Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性計算結果0.85,應穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學監(jiān)護方法.中國新藥雜志J,2008,17(14),1268:1271.,24,各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產物和毒性物質不能排出體外，以致產生水、電解質和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內分泌功能障礙的病理過程。,腎功能不全,25,腎功能不全分類,26,我國慢性腎衰竭分期方法,根據1992年黃山會議座談會紀要，慢性腎衰竭可分為四期,27,美國腎臟病基金會KDOQI專家組對 慢性腎臟病(CKD)分期的建議,28,兩種分期標準的對比,29

8、,腎功能不全患者的藥學監(jiān)護方法,對腎功能損害患者而言, 個體化給藥方案應基于藥物的藥動學性質及患者的腎功能來制定, 對藥物的劑量及給藥間隔進行調整, 僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導致毒性反應或無效治療。,30,藥物治療學( pharmacotherapy)介紹了一種腎功能損害患者個體化藥學監(jiān)護方法,應穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學監(jiān)護方法.中國新藥雜志J,2008,17(14),1268:1271.,31,易引起腎損害的藥物,據統(tǒng)計，約25%的腎功能衰竭患者與應用腎毒性藥物有關。,徐航,Guy-Armel Bounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)J.2011,2

9、0(2):80-82.,32,易發(fā)生藥源性腎損害的原因,腎臟血流量充沛，增加了腎臟暴露于循環(huán)中藥物的機會，受藥物毒性作用的影響較大； 腎臟耗氧量大，組織代謝率高，能量需求高，缺血缺氧時易受到損傷，對藥物腎毒性的易感性較高，腎內多種酶作用活躍，一些酶可將藥物降解為有毒性產物； 腎小管上皮表面積大，與藥物接觸機會多，容易發(fā)生抗原-抗體復合物沉積，產生過敏性血管炎等變態(tài)反應； 腎小管在酸化過程中pH的改變，可影響某些藥物的溶解度，易致藥物在遠端腎小管和集合管降解或沉積，造成小管腔阻塞，從而損害腎小管； 腎小管的主動分泌和重吸收功能，使藥物可能在腎組織蓄積； 腎臟的逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質和乳頭部的藥物濃

10、度大大增加，故一些藥源性腎病易出現腎乳頭壞死。,楊紅,張波,譚淑英.藥物性腎損害56例臨床分析J.實用醫(yī)學雜志,2005,21(11):1191-1192.,33,易引起腎損害的藥物,徐航,Guy-Armel Bounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)J.2011,20(2):80-82.,34,氨基苷類,在體內 98% 99%經腎小球濾過，以原形從尿中排出； 可被腎小管上皮細胞攝取，在溶酶體內蓄積，影響胞漿膜、溶酶體膜、線粒體膜及鉀、鈣、鎂的轉運。 引起的腎損害臨床最早表現為腎濃縮功能減退及輕度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、腎小球濾過率降低；晚期可出現氮質血癥，甚至可發(fā)生急性腎小管壞

11、死，導致急性腎功能衰竭。 多在用藥第 5 7 天開始發(fā)病，第 7 10 天毒性最強，與劑量及種類有關。 目前臨床上應用的氨基苷類抗生素主要有慶大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星、阿貝卡星等。相對于早期的氨基苷類抗生素，這些抗生素對耐藥菌的抗菌活性顯著提高，加之臨床工作者開展合理用藥的努力，其耳、腎毒性也明顯改善。但耳、腎毒性仍然是此類抗生素在使用過程中要考慮的主要因素。,劉軍,趙敏.氨基苷類抗生素的腎毒性及降低腎毒性的對策J.國外醫(yī)學抗生素分冊,2003,24(6):253-256,35,-內酰胺類,青霉素類最常見的不良反應為過敏反應，在泌尿系統(tǒng)方面一直被

12、認為是比較安全的。但近年來隨著其使用劑量的不斷加大，人們對藥品不良反應的認識不斷提高，有關其致泌尿系統(tǒng)不良反應的報道日趨增多。如靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間質性腎炎，口服或靜脈滴注青霉素類可致血尿、尿蛋白異常、尿崩癥、尿潴留、腎絞痛等。 部分頭孢菌素對腎小管有直接毒性，與用藥劑量和用藥時間有關，多見于第 1代、第 2 代頭孢菌素，第 3 代頭孢菌素的腎毒性一般較低。 已有碳青霉烯類藥物亞胺培南西司他丁引起急性腎小管壞死的報道。,熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭J.藥物不良反應雜志,2007,9(2):134-135 曹健,張恩娟,盧春來.青霉素類藥物致泌尿系

13、統(tǒng)不良反應分析J.中國藥房,2006,17(4):290-292,36,-內酰胺類,引起腎損害的最常見藥物為抗生素類，尤以頭孢類最常見。 隨著抗生素的更新?lián)Q代，頭孢類因作用強大、抗菌譜廣而被廣泛應用于臨床，但是其導致的腎臟損害的問題也不容忽視，藥物引起的腎損害，臨床癥狀多樣化且較為隱蔽，部分患者直到腎小球濾過率明顯下降時方引起注意， 因而易被臨床醫(yī)生漏診或誤診，因此應引起高度重視。,陳楠,張文,陳曉農,等.81例藥物性急性腎衰竭臨床分析J.臨床內科雜志,2003,20(3):179-181.,37,磺胺類,易引起腎后性急性腎功能衰竭。 在酸性條件下，飲水量少時在尿中可形成結晶，阻塞尿路，導致腎

14、后性腎功能衰竭，少數可形成輸尿管及膀胱結石。 如復方新諾明可致血尿、結晶尿、腰痛，5%的患者可發(fā)生急性腎功能衰竭，部分患者可發(fā)生溶血性貧血，少數可出現非少尿性急性腎功能衰竭。,穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害的研究J.黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):312,38,抗真菌藥,兩性霉素B腎毒性很強，但由于其獨特的抗真菌作用，臨床仍廣泛應用。 兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球小動脈收縮，使腎血流量和腎小球濾過率降低，導致急慢性腎功能損害。 兩性霉素B的腎毒性與用藥總量、基礎腎臟疾病、合并用藥等有關，表現為型腎小管性酸中毒、尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。,高國平,蘇治英.

15、兩性霉素B腎中毒J.國外醫(yī)學外科學分冊,1995,22(4 ):218-219,39,其他,糖肽類藥物( 萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等； 損害類型包括間質性腎炎、免疫性腎炎、腎小管中毒等。,肖永紅.抗菌藥物的腎毒性問題J.腎臟病與透析雜志,2006,15(3):241-242,40,腎功能減退患者應用抗菌藥物的基本原則,盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時必須調整給藥方案。 根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。,徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床

16、合理應用指南M.北京:化學工業(yè)出版社,2008:56-57 .,41,抗菌藥物的選用及給藥方案調整,需進行血藥濃度監(jiān)測，或按肌酐清除率調整給藥劑量或給藥間期。,徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應用指南M.北京:化學工業(yè)出版社,2008:59.,42,腎功能減退時，藥物劑量調整的計算方法,減量法,間歇延長法,估計法,1,2,3,徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應用指南M.北京:化學工業(yè)出版社,2008:57-58.,43,減量法,即藥物的初始劑量不變、用藥間隔不變，但維持量減少。 病人所需藥量=正常劑量/病人血肌酐值(mg/dl) (正常人血肌酐值約為1mg/dl） ( 1umol/l=0.0113

17、88mg/dl ）,44,間歇延長法,即用藥劑量不變，延長給藥間隔。 病人用藥間期=正常人用藥間期病人血肌酐值(mg/dl),45,根據腎功能損害程度，粗略估計腎排泄藥量，據以調整用藥。,根據肌酐清除率調整用藥,估計法,根據Ccr、Scr、BUN值調整用藥,46,藥物相互作用,嚴重 (可能危及生命或對身體有永久性損傷) 中等（可致患者病況惡化需采取額外措施或延長住院治療） 輕微（對患者影響較小且不會造成臨床后果）,張慧英,魯勁松.腎移植后用藥中的藥物相互作用分析.中國藥學雜志J,2004,39(2):156-157,47,藥物在體內的代謝過程多種多樣，但主要是通過肝臟(部分在其他組織)的降解及

18、腎臟的排泄。藥物經肝臟代謝，一部分被滅活，一部分代謝物仍有藥理活性，另外許多藥物不經代謝而以原形由腎臟排泄。 腎臟是大多數藥物及其代謝物的主要排泄器官，臨床上要十分注意用藥指征，注意用藥劑量及用藥時間，盡量避免造成腎損害。 臨床上除監(jiān)測尿液變化外，還應觀察血肌酐水平，必要時可測定血藥濃度。 要減少或避免某些藥物對腎臟的損害，一方面要加強臨床醫(yī)生對藥物的重視及正確使用，另一方面藥師也應深入臨床，以專業(yè)知識優(yōu)勢，發(fā)揮積極作用。,結語,48,陸再英,鐘南山.內科學(第7版)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496. 楊松濤,左力,王海燕.腎小球濾過率計算方程的正確評價J.診斷學理論與實踐,2007,6(6):489-493. 應穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學監(jiān)護方法.中國新藥雜志J,2