,一例降主動(dòng)脈并發(fā)截癱患者的護(hù)理查房,查房目的,降主動(dòng)脈瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥 截癱 截癱相關(guān)知識(shí)及護(hù)理,病例介紹,患者： 趙威富 性別：男 年齡：76歲 入院時(shí)間：2016.2.4主因“胸部憋脹、疼痛1月進(jìn)食困難3天”診斷：降主動(dòng)脈瘤 陳舊性心梗 肺氣腫 食管粘膜下低回聲病變 慢性非萎縮性胃炎,病例介紹,1 、 近3天來(lái)自覺(jué)進(jìn)食困難，吞咽食物困難。2 、 2016年1月初在家中休息室無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸部憋脹，疼痛，背部無(wú)疼痛感，無(wú)大汗、無(wú)心悸、咯血、氣短、呼吸困難、腹脹、惡心。3 、 既往與2006年當(dāng)?shù)卦\斷為心肌梗塞，保守治療后出院，近10余年未復(fù)發(fā)。否認(rèn)高血壓，冠心病，糖尿病病史。,病例介紹,降主動(dòng)脈瘤相關(guān)知識(shí)降主動(dòng)脈瘤相關(guān)并發(fā)癥截癱相關(guān)知識(shí)及其護(hù)理,重點(diǎn)內(nèi)容,相關(guān)知識(shí),胸主動(dòng)脈瘤,胸主動(dòng)脈瘤指的是發(fā)生在主動(dòng)脈竇、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤,胸主動(dòng)脈的分支：臟支 支氣管動(dòng)脈 食管支 心包支 它們分別營(yíng)養(yǎng)肺和食管。,相關(guān)知識(shí),胸主動(dòng)脈的分支：壁支 肋間后動(dòng)脈（9對(duì)），走行在第311肋間隙內(nèi)。 肋下動(dòng)脈（1對(duì)），走行在第12肋下緣。 膈上動(dòng)脈 有23支由胸主動(dòng)脈下部發(fā)出，分布于膈上面的后部。壁支主要分布到胸、腹壁的肌和皮膚。第12肋間隙的肋間后動(dòng)脈來(lái)源于鎖骨下動(dòng)脈。,相關(guān)知識(shí),常見(jiàn)并發(fā)癥,內(nèi)漏,電解質(zhì)紊亂,血栓栓塞,感染,截癱,并發(fā)癥,由脊髓缺血導(dǎo)致的截癱和下肢輕癱是胸降主動(dòng)脈及胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)的最重要并發(fā)癥 另一個(gè)引起截癱的可能原因：是該脊髓根大動(dòng)脈發(fā)生了栓塞或急性血栓形成。,并發(fā)癥,脊髓的血液供應(yīng)特點(diǎn)：節(jié)段性的血液供應(yīng) 鎖骨下動(dòng)脈-椎動(dòng)脈-脊髓后動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈-T4節(jié)段以上 胸主動(dòng)脈-肋間后動(dòng)脈-脊髓支-T4至L1節(jié)段 腹主動(dòng)脈-腰動(dòng)脈-脊髓支-L1節(jié)段以下 以上的脊髓動(dòng)脈互相吻合，但某些部位有時(shí)吻合不良或一方供血不足，則此部脊髓易缺血受損。臨床上常見(jiàn)的易損區(qū)多是上胸段，特別是T4和L1節(jié)段,并發(fā)癥,導(dǎo)致脊髓并發(fā)癥的原因： 1、術(shù)中脊髓缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，常溫不能超過(guò)20-30分鐘，低溫下不能超過(guò)60分鐘； 2、供應(yīng)脊髓的主要肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈沒(méi)有重建, 由于脊髓血供是節(jié)段性的，手術(shù)范圍越廣(超過(guò)30cm），發(fā)生脊髓缺血的概率越大。 如果兩者同時(shí)存在，一旦發(fā)生截癱預(yù)后很差,并發(fā)癥,脊髓并發(fā)癥的分類(lèi) 1 、即發(fā)型（IND)：麻醉清醒后即發(fā)現(xiàn)截癱或下肢輕癱。發(fā)生率為20-30%左右 2 、 遲發(fā)型(DND)：麻醉清醒后并被判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能完整的幾小時(shí)或幾天后發(fā)生截癱或下肢輕癱。發(fā)生率為1-12%,截癱后應(yīng)急處理：1、腦脊液引流-可以降低椎管內(nèi)壓力，改善脊髓缺血狀況。2、甲強(qiáng)龍沖擊治療3、控制血壓,討論,腰大池引流：于腰35椎間隙穿刺置一細(xì)小導(dǎo)管于腰大池中,導(dǎo)管尾端接一次性輸液管和無(wú)菌引流瓶,通過(guò)調(diào)速器控制腦脊液引流速度,持續(xù)緩慢引流腦脊液,平均引流57d,每天引流量不超過(guò)250m L 。 護(hù)理要點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、生命體征及有無(wú)頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙、頸部抵抗感等2、密切觀察引流量、顏色和性狀，嚴(yán)格控制引流的速度，避免引流過(guò)量，防止繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等。集液袋入口處高于外耳道平面1020cm為佳，或根據(jù)每天引流量調(diào)節(jié)高度。引流量為200300ml/d，即10ml/h左右。,腦脊液引流的護(hù)理,3、保持引流通暢。4、注意患者體位和引流管的高度?；颊咭^對(duì)臥床但可以左右翻身，轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)，可暫夾閉引流管。積極消除引起顱內(nèi)壓變化的因素，如控制患者咳嗽、保持大便通暢等?；颊呙刻鞙y(cè)顱內(nèi)壓一次，腰池腦脊液壓力超過(guò)2.0kPa界定為顱內(nèi)壓增高。5、 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。7、嚴(yán)防顱內(nèi)感染，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。,早期應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療可能引起心律失常，消化道出血、高血壓、糖尿病、甚至猝死，因此臨床應(yīng)用必須密切觀察病情，加強(qiáng)護(hù)理。 甲強(qiáng)龍大劑量沖擊治療急性脊髓損傷（傷后8小時(shí)以內(nèi)) 第一步：甲基強(qiáng)的松龍用量=體重（kg）30mg 使用藥物濃度：50mg/ml 藥物使用時(shí)間：15分鐘輸液完畢 如70 kg病人：甲基強(qiáng)的松龍用量=7030=2100 （mg） 配成液體量=2100 mg/50 mg = 42ml 輸液速度：=42ml/15分鐘=2.8ml/分鐘60分鐘=160ml/h（注射泵控） 第二步：生理鹽水500ml 45分鐘滴注完畢 （輸液泵控）,截癱后用藥及護(hù)理,第2-24小時(shí)： 甲基強(qiáng)的松龍用量=體重（kg）5.4mg23小時(shí) 使用藥物濃度：50mg/ml 藥物使用時(shí)間：23小時(shí)輸液完畢（輸液泵控） 如70 kg病人：甲基強(qiáng)的松龍用量=705.423=8800（mg） 配成液體量=8800 mg /