醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范自查報告范文 衛(wèi)生局： 為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，貫徹落實各項規(guī)章制度和法律法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識，不斷規(guī)范診療行為，鞏固醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動成果，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產(chǎn)安全，按照衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的文件“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理的通知”的要求，我中心醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組于 2012 年 7 月 10 日下午召開了由各站站長、護(hù)士長參加的進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理專門會議，傳達(dá)了文件精神，并組織對中心及下設(shè)的五個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行了全面的醫(yī)療安全工作自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報如下： 一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織安排 為使該項工作順利開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了醫(yī)療安全管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。切實提高對醫(yī)療安全工作重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理機(jī)構(gòu)，配齊專職管理人員，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理 ;要明確科主任和護(hù)士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全權(quán)負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全，將責(zé)任分工落實到每一個人，形成人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好局面。 二、自查情況 1、機(jī)構(gòu)管理自查：中心及各站均有衛(wèi)生局下發(fā)的機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，且均在有效期內(nèi)使用。能嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)行醫(yī)，無跨范圍執(zhí)業(yè)情況，無對外承包及出租科室。 2、 人員自查：共有人員 53 人 3、消毒及院內(nèi)感染管理情況： 建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監(jiān)測，配置消毒液標(biāo)簽標(biāo)識清晰、完整、規(guī)范。 對所有醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標(biāo)識、污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送有專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。 4、一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療廢物集中處理中 心收集，進(jìn)行無害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣等情況。 5、醫(yī)療文書自查情況：能夠嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫，基本信息填寫齊全，診斷與用藥一致， 藥品劑量、品名、規(guī)格、數(shù)量、用量、用法、核對、調(diào)配等規(guī)范、準(zhǔn)確?，F(xiàn)已全部使用國家和山東省基本藥物目錄藥品。 6、醫(yī)務(wù)人員臨床用藥和輔助檢查合理、規(guī)范 認(rèn)真貫徹落實處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 (試行 )、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知和威海市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步做好臨床檢驗結(jié)果互認(rèn)工作的通知等有關(guān)文件，積極推進(jìn)合理檢查、合理用藥。 認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，采取切實措施推進(jìn)合理用藥工作。 7、醫(yī)療糾紛處理及時有效，醫(yī)患關(guān)系和諧 按照省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立和完善醫(yī)患溝通的制度體系 ;積極開展平安醫(yī)院建設(shè)，為醫(yī)患雙方創(chuàng)造良好的診療環(huán)境 ;認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部、國家中醫(yī) 藥管理局醫(yī)院投訴管理辦法 (試行 )，建立患者投訴管理機(jī)制，中心及各站 設(shè)立專門意見箱、投訴電話，中心設(shè)專人分管接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時有效化解矛盾糾紛，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，全年共接患者投訴 3 起，經(jīng)溝通全部達(dá)到滿意解決。 三、存在上述問題的原因： 1、人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗和超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象較為突出。 2、個別醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平有待提高，責(zé)任心有待進(jìn)一步加強(qiáng)，致使門診日志、處方書寫、病例書寫、技術(shù)操作不夠規(guī)范。 3、 “三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)時間不足，力度不夠強(qiáng)。 四、整改措施 1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)， 健全制度，確保此次專項整治工作的圓滿完成。 2、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度和診療規(guī)范，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。要嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度、護(hù)理工作“三查七對一注意”制度，建立健全疾病診療、護(hù)理常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，制定并落實崗位職責(zé)。狠抓醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，廣泛開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感和后勤崗位專業(yè)技術(shù)人員的崗位練兵活動，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能， 人人注重醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療風(fēng)險，自覺做到依法行醫(yī)、規(guī)范服務(wù)。要制定完善加強(qiáng)醫(yī)院安全管理的制度措施，強(qiáng)化 對醫(yī)務(wù)人員、實習(xí)進(jìn)修人員、返聘人員等的安全教育和管理，嚴(yán)格處方權(quán)授予的標(biāo)準(zhǔn)程序，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生，把醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的各項工作措施扎扎實實落到實處。 3、有效防范和處理醫(yī)患糾紛，積極構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。要認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見，進(jìn)一步完善醫(yī)患定期溝通制度、分級預(yù)警和投訴處理制度、醫(yī)療服務(wù)信息公開制度、醫(yī)患溝通評價制度、醫(yī)療安全事件報告機(jī)制和應(yīng)急處置機(jī)制等，一是要深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，做好對患者及其家屬的健康教育和溝通指 導(dǎo)，尊重關(guān)心愛護(hù)患者，增進(jìn)醫(yī)患信任。醫(yī)務(wù)人員要自覺遵守道德行為規(guī)范，語言文明，態(tài)度和藹，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，為患者提供人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是及時公布醫(yī)療服務(wù)信息、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療服務(wù)費用，增加醫(yī)療服務(wù)透明度。三是要建立醫(yī)患溝通評價制度，將醫(yī)患溝通作為常規(guī)項目，納入醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)護(hù)人員定期考核內(nèi)容，高度重視患者舉報和投訴，處理率要達(dá)到 100% ，對不合理的醫(yī)患溝通形式應(yīng)及時干預(yù)，對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴(yán)重后果的，要對責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行追究。 醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范自查報告范文 根據(jù)我院關(guān)于對醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾的通知精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長效機(jī)制，我科于 2015 年 1 月 30 日在全科開展醫(yī)療安全自查活動，總結(jié)如下： 科室總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)管理。實施手術(shù)安全核查制度到位 ;有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，需轉(zhuǎn)診病人多能先聯(lián)系后轉(zhuǎn)診，對涉及到多科病人能實行首診負(fù)責(zé)制 ;實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范 ;科間、院內(nèi)會診能按規(guī)定執(zhí)行，會診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織 ;危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實行“五定” ;值班人員在崗情況良好，無無資質(zhì)人員上崗情況 ;交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解 ;查對制度執(zhí)行到位 ;注重手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)生對自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù) ;科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行 ;高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫入院時 知情告知書，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書” ;輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。 在自查過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問題。對于此類問題，經(jīng)過科室人員的討論，提出相應(yīng)整改方案，歸類如下： 一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 存在問題： 務(wù)量大，不能每個門診病人都書寫病歷。 診醫(yī)師無法對每一位患者負(fù)責(zé)到底。 分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。 整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況 下，可通過適當(dāng)限號、增加門診醫(yī)師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴(yán)格落實責(zé)任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個人承擔(dān)，與個人績效考核掛鉤。 二、三級醫(yī)師查房制度 存在問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范 ;個別病歷缺少或反應(yīng)不出三級醫(yī)師查房。 整改措施： 大管理力度：科主任必須對三級醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負(fù)責(zé)、層層把關(guān)、 強(qiáng)科室管理：各級醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時查房?？浦魅尾榉繒r，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士均應(yīng)自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。整個查房要嚴(yán)肅認(rèn)真。通過規(guī)范化查房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任心。 書質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心：通過對醫(yī)療文書嚴(yán)格認(rèn)真的審查，檢驗醫(yī)療文書的真實性、規(guī)范性和及時性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進(jìn)行嚴(yán)格的獎懲，對出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強(qiáng)各級醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書質(zhì)量。速人才培訓(xùn)：通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。 化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細(xì)采集病史、認(rèn) 真規(guī)范細(xì)致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。 三、會診制度 存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。 整改措施：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會診制度，加強(qiáng)門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會診由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會診質(zhì)量。 四：疑難病例討論制度 存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的。 整改措施：做 到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。 五：醫(yī)患溝通制度 存在問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。 整改措施：加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。 六：分級護(hù)理制度 存在問題：醫(yī)師對常見疾病的護(hù)理級別適用范圍都了解，學(xué)習(xí)情況較好，但對于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級別掌握不準(zhǔn)。 整改措施： 通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準(zhǔn)確掌握護(hù)理級別。督查護(hù)理工作，要求其完成相應(yīng)級別的護(hù)理工作。 七：危重病人搶救制度 存在問題：因危重患者病例少，個別醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。 整改措施：認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。 八：術(shù)前討論制度 存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對于手術(shù)風(fēng)險及對策的討論不足。 整改措施：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患 者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。 九：死亡病例討論制度 存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議 . 醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范自查報告范文 為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴(yán)格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī) 療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。 一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全 1、嚴(yán)格按照?？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 2、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。 3、嚴(yán)格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。 4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班 5、做好“晚查房”的工作?！巴聿榉俊卑▽π率栈颊?、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、化驗單結(jié) 果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。 6、落實會診制度的執(zhí)行。 7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。 8、?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由?？浦髦位蛞陨下毞Q的醫(yī)師把關(guān)，嚴(yán)格掌握該類治療的適應(yīng)癥。 9、針對醫(yī)院查房的各項回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進(jìn)行總結(jié)，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時傳達(dá)到相應(yīng)科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。 10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行專科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識和新進(jìn)展。每季度前一個 月上報季度學(xué)習(xí)計劃，并檢查上季度學(xué)習(xí)計劃落實情況。 11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時對下級醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。 二、落實各項制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解 1、 溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。 (1)做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病 (危 )重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護(hù)士的名字，并知