2011ACC/AHA NSTE-ACS最新指南,沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 全軍心血管病研究所心內(nèi)科 韓 雅 玲,2011.7.10 鄭州,2011鄭州指南會(huì),Circulation 2011;123;2022-2060,NSTE-ACS危險(xiǎn)分層,NSTE-ACS危險(xiǎn)分層四要素,臨床因素 年齡 基礎(chǔ)左室功能 冠脈解剖 糖尿病及腎肺功能異常等其它合并疾病 心絞痛的病史特點(diǎn),心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖 -心肌缺血表現(xiàn) -ST段和T波改變 肌鈣蛋白及CK-MB 反應(yīng)蛋白 BNP或NTpro-BNP,NSTE-ACS危險(xiǎn)分層方法 - 早期冠脈造影的目的和價(jià)值,早期冠脈造影的目的： 明確病變范圍和分布、狹窄程度和部位及適合何種血管 重建術(shù) 早期冠脈造影的價(jià)值： - 可提高預(yù)后分層的可靠性 - 是確定治療方案的有效方法： 沒(méi)有病變可迅速出院 罪犯病變適合PCI者可盡快介入治療、加快出院 左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能不全者盡快CABG - 可發(fā)現(xiàn)高危病人，使其從早期血管重建術(shù)中獲益,I類推薦 1. 對(duì)伴有胸部不適或其他癥狀提示ACS的病人，應(yīng)盡快判斷風(fēng)險(xiǎn)（高，中或低危）（證據(jù)級(jí)別：C） 2. 對(duì)出現(xiàn)胸部不適或其他缺血癥狀的病人應(yīng)針對(duì)心血管事件的早期危險(xiǎn)（如死亡或心肌梗死）進(jìn)行分層，重點(diǎn)在于心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物（證據(jù)級(jí)別：C） 3. 對(duì)所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有ACS癥狀的病人,要求在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)心電圖（證據(jù)級(jí)別：B）,2011ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危險(xiǎn)分層的建議,I類推薦 4. 如初始心電圖不能確診，病人仍有癥狀或臨床高度懷疑ACS，每間隔15到30分鐘心電圖，以便發(fā)現(xiàn)ST段抬高或壓低（證據(jù)級(jí)別：B） 5. 對(duì)所有胸部不適符合ACS的病人測(cè)定心肌生物標(biāo)志物（證據(jù)級(jí)別：B） 6. 心肌特異性肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物，如條件允許，應(yīng)對(duì)所有ACS病人測(cè)定（證據(jù)級(jí)別：B） 7. 癥狀符合ACS，若6小時(shí)內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性，在癥狀發(fā)作后8到12小時(shí)內(nèi)重復(fù)測(cè)定生物標(biāo)志物（證據(jù)級(jí)別：B）,2011ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危險(xiǎn)分層的建議,IIa類推薦 1. TIMI評(píng)分，GRACE風(fēng)險(xiǎn)積分或PURSUIT風(fēng)險(xiǎn)模型可幫助進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和制定治療方案（證據(jù)級(jí)別：B） 2. 每間隔6到8小時(shí)重復(fù)測(cè)定心肌生物標(biāo)志物，連續(xù)2到3次或直到其水平達(dá)峰值（證據(jù)級(jí)別：B） 3. 12導(dǎo)心電圖未能診斷的病人，追加V7-V9導(dǎo)聯(lián)心電圖以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死（證據(jù)級(jí)別：B） IIb類推薦 在評(píng)估ACS病人風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可測(cè)定腦鈉肽或N末端腦鈉肽作為輔助（證據(jù)級(jí)別：B）,2011ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危險(xiǎn)分層的建議,UA/NSTEMI的危險(xiǎn)分層,ACCF/AHA 2011,早期危險(xiǎn)分層是決定NSTE-ACS治療策略的基礎(chǔ),GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法,根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子確定危險(xiǎn)因素，涉及9個(gè)變量,下載地址：/grace/acs_risk.cfm,免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分,Non STE-ACS: 院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè),Non STE-ACS: 6個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè),Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733,注：根據(jù)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分統(tǒng)計(jì)分析,TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分,總分：07分,低危:02分;中危:34分;高危:57分,NSTE-ACS 住院早期藥物治療,I類推薦 1.對(duì)所有UA/NSTEMI病人推薦早期住院階段臥床休息并行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（證據(jù)水平：C） 2.吸氧應(yīng)該用于動(dòng)脈血氧飽和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI病人（脈搏血氧計(jì)可用于持續(xù)監(jiān)測(cè)SaO2）（證據(jù)級(jí)別：B） 3.伴持續(xù)缺血不適癥狀的UA/NSTEMI病人應(yīng)每5分鐘一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含化總計(jì)3次。此后，如無(wú)禁忌證，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)價(jià)靜脈硝酸甘油的必要性（證據(jù)級(jí)別：C） 4.UA/NSTEMI病人48小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油。靜脈應(yīng)用硝酸甘油及劑量不能妨礙其他已經(jīng)證實(shí)能降低死亡率的干預(yù)措施，如-受體阻滯劑或ACEI（證據(jù)級(jí)別：B）,抗缺血及止痛藥物治療,I類推薦 5.除非存在以下之一或更多證據(jù)，UA/NSTEMI病人24小時(shí)內(nèi)應(yīng)開始口服-阻滯劑：（1）心衰征象；(2）低輸出狀態(tài)的證據(jù)；(3）心源性休克增加的風(fēng)險(xiǎn)；(4)其他-阻滯劑的相對(duì)禁忌證，如PR間期0.24s、二度或三度心臟阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病（證據(jù)級(jí)別：B） 6.除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，對(duì)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及-阻滯劑有禁忌證的UA/NSTEMI病人，初始治療應(yīng)給非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）（證據(jù)級(jí)別：B） 7.如不存在低血壓（收縮壓100mmHg或較基線下降30 mmHg以上）或其他已知禁忌證，伴有肺淤血或LEVF 0.4的UA/NSTEMI病人24小時(shí)內(nèi)口服ACEI（證據(jù)級(jí)別：A）,抗缺血及止痛藥物治療,I類推薦 8.對(duì)具有心衰臨床癥狀或左室EF0.4而不能耐受ACEI的UA/NSTEMI病人應(yīng)給予血管緊張素受體阻斷劑（證據(jù)級(jí)別：A） 9.非甾體類抗炎藥(NSAIDs)能增加死亡、再梗、高血壓、心衰或心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)，一旦病人發(fā)生UA/NSTEMI，除阿司匹林外，應(yīng)立即停用COX-2非選擇性或選擇性制劑（證據(jù)級(jí)別：C） IIa類推薦 1.所有UA/NSTEMI病人入院后6小時(shí)給予吸氧（證據(jù)級(jí)別：C） 2.應(yīng)用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不適，在無(wú)禁忌證情況下靜脈給予嗎啡（證據(jù)級(jí)別：B）,抗缺血及止痛藥物治療,I類指征 1. 初次就診后阿司匹林應(yīng)盡快用于UA/NSTEMI病人，且在能耐受的病人無(wú)限期應(yīng)用（證據(jù)水平：A） 2. 因過(guò)敏或嚴(yán)重胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI病人，應(yīng)給予氯吡格雷（證據(jù)水平：B）(將證據(jù)水平降為B級(jí)) 3. 已確診或高危且首選有創(chuàng)診治策略的UA/NSTEMI病人，就診時(shí)即接受雙重抗血小板治療（證據(jù)水平：A）。就診即開始使用阿司匹林（證據(jù)水平：A），除阿司匹林以外的第二種抗血小板治療包括以下任一條選擇： PCI之前： （1） 氯吡格雷（證據(jù)水平：B）； （2）或靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)水平：A），優(yōu)先選擇靜脈依替巴肽或替羅非班 PCI當(dāng)時(shí)： （1）氯吡格雷，如在PCI前未開始使用（證據(jù)水平：A）；（2）普拉格雷（證據(jù)水平：B）；或（3）靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑(證據(jù)水平：A) （氯吡格雷證據(jù)水平由A降為B）,抗血小板治療,I類指征 首選保守治療（即非有創(chuàng)治療）策略的UA/NSTEMI 病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治療外，還應(yīng)盡快使用氯吡格雷（負(fù)荷量以及隨后的每天維持劑量）至少1個(gè)月，最好使用1年（證據(jù)水平：B） （氯吡格雷的證據(jù)水平由A降為B） 首選保守治療策略的UA/NSTEMI病人，如隨后出現(xiàn)再發(fā)癥狀/缺血、心衰或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)盡快行診斷性冠脈造影（證據(jù)水平：A）。應(yīng)在診斷性冠脈造影之前（證據(jù)水平：C），在阿司匹林和抗凝治療基礎(chǔ)上使用靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（靜脈依替巴肽或替羅非班；證據(jù)水平：A），或氯吡格雷（負(fù)荷量及隨后的每天維持劑量；證據(jù)水平：B） 預(yù)（上游）治療（氯吡格雷的證據(jù)水平由A降為B）,抗血小板治療,I類指征 6. 擬實(shí)施PCI的UA/NSTEMI病人，推薦使用負(fù)荷量的噻吩吡啶。使用方案為如下任何一條： （1）在PCI前或當(dāng)時(shí)盡早用氯吡格雷300600mg(證據(jù)水平：A) （2）一旦冠脈造影完畢且決定進(jìn)行PCI，立即且不能晚于PCI后1小時(shí)，給予普拉格雷60mg（證據(jù)水平：B）(新的推薦) 7. 噻吩吡啶使用時(shí)間和維持量： （1）行PCI的UA/NSTEMI病人，氯吡格雷 75mg qd 或普拉格雷10mg qd至少使用12個(gè)月（證據(jù)水平：B）(新的推薦) （2）如出血風(fēng)險(xiǎn)大于使用噻吩吡啶治療的預(yù)期獲益時(shí)，應(yīng)考慮早期結(jié)束該項(xiàng)治療（證據(jù)水平：C）,抗血小板治療,IIb類指征 1. 出血風(fēng)險(xiǎn)低且不考慮可能行CABG,如擬行PCI，在冠脈解剖結(jié)構(gòu)明確前，就診時(shí)即刻給予普拉格雷60mg （證據(jù)水平：B）(新的推薦) 2. 高危UA/NSTEMI病人（如肌鈣蛋白增高、患糖尿病或顯著ST段下移，但其出血風(fēng)險(xiǎn)不高），即使已接受阿司匹林和噻吩吡啶治療，如選擇實(shí)施有創(chuàng)治療策略，可考慮上游使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)水平：B）(新的推薦),抗血小板治療,IIb類指征 3. 確診UA/NSTEMI的病人若以PCI作為早期治療的一部 分，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)不高的病人使用600mg 氯吡格雷、隨后150mg qd 維持量使用6天、繼之75mg qd（證據(jù)水平：B）(新的推薦) III 類指征 1 . 缺血事件低（如TIMI風(fēng)險(xiǎn)積分2分）或出血風(fēng)險(xiǎn)高且已接受阿司匹林和氯吡格雷的UA/NSTEMI病人，不推薦上游使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)水平：B）(新的推薦) 2. 有中風(fēng)和/或TIA病史且準(zhǔn)備PCI的UA/NSTEMI病人，普拉格雷作為雙重抗血小板治療的一部分可能有害（證據(jù)水平：B）(新的推薦),抗血小板治療,IIb類指征 1. 如測(cè)定結(jié)果可能改變治療方案，對(duì)使用噻吩吡啶治療的UA/NSTEMI病人，可考慮行血小板功能測(cè)定以了解血小板抑制效應(yīng)（證據(jù)水平：B）(新的推薦) 2. 如測(cè)定結(jié)果可能改變治療方案，對(duì)使用氯吡格雷治療的UA/NSTEMI病人，可考慮行CYP2C19功能丟失變異體的基因型鑒別（證據(jù)水平：C）(新的推薦),新增血小板反應(yīng)性測(cè)試的建議,華法令抗凝治療的推薦,I類指征 華法令聯(lián)合使用阿司匹林和/或一種噻吩吡啶藥物時(shí)，出血的風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（證據(jù)水平：A） (增加噻吩吡啶作為一種選擇) IIb類指征 對(duì)冠心病高風(fēng)險(xiǎn)、出血低風(fēng)險(xiǎn)且不需要或不能耐 受氯吡格雷的病人，使用華法令不用阿司匹林（INR2.5-3.5）或用小劑量阿司匹林（75-81mg qd；INR 2.0-2.5）（證據(jù)水平：B）,NSTE-ACS血運(yùn)重建治療,癥狀出現(xiàn)，ACS診斷,危險(xiǎn)分層（TIMI、GRACE評(píng)分）,有創(chuàng)性治療,有創(chuàng)性治療,低危,保守治療,高危,有創(chuàng)性血運(yùn)重建治療(PCI/CABG),2011年ACCF/AHA指南更新 基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療,2011年ACCF/AHA指南血運(yùn)重建的建議,冠脈造影,是,左主干病變,糖尿病或左心功能不全,單支或雙支,是,否,出院,否,3支病變或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,藥物,PCI或CABG,否,PCI 或CABG,早期治療策略的選擇,ACCF/ AHA2011,I類指征 1. 早期侵入性治療策略（如診斷性冠脈造影及再血管化治療）適合于難治性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定（無(wú)嚴(yán)重伴發(fā)疾病或侵入治療的禁忌證）的UA/NSTEMI病人（證據(jù)水平:B） 2. 早期侵入性治療策略（如診斷性冠脈造影及再血管化治療）適應(yīng)于起初穩(wěn)定、但臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的UA/NSTEMI病人（無(wú)嚴(yán)重伴發(fā)疾病或侵入治療的禁忌證）（證據(jù)水平:A） IIa類指征 1. 對(duì)于起初穩(wěn)定的、高風(fēng)險(xiǎn)UA/NSTEMI病人，選擇早期的侵入性治療策略（入院后12-24小時(shí)）而不是延遲侵入性（注：入院24小時(shí)以后）治療策略。對(duì)于非高危的病人，延遲的侵入性治療方案也是合理（證據(jù)水平:B）(新的推薦),早期侵入性治療策略與保守性治療策略的推薦,IIb類指征 在起初穩(wěn)定的病人，首選保守治療策略可考慮作為臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的UA/NSTEMI病人的一個(gè)治療策略，風(fēng)險(xiǎn)增高的因素包括肌鈣蛋白陽(yáng)性（證據(jù)水平:B）。根據(jù)病人和醫(yī)師的偏好，決定首選保守治療（還是首選侵入治療）策略（證據(jù)水平:C） III類指征 早期侵入性治療策略（即診斷性冠脈造影及再血管化治療）不推薦于全身伴發(fā)疾病的病人（即肝或肺功能衰竭、癌癥）， 因再血管化治療和伴發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能高于再血管化治療的獲益（證據(jù)水平:C） 2. 早期侵入性治療策略（即診斷性冠脈造影及再血管化治療）不推薦用于有急性胸痛但ACS可能性低的病人（證據(jù)水平:C）,早期侵入性治療策略與保守性治療策略的推薦,I類指征 對(duì)于UA/NSTEMI病人，如果最初選擇了保守治療，隨后無(wú)跡象顯示需行診斷性冠脈造影（反復(fù)癥狀/缺血發(fā)作、心衰或嚴(yán)重心律失常），應(yīng)行負(fù)荷試驗(yàn)（證據(jù)水平：B）: （a）如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后病人被分類為非低危病人，應(yīng)行診斷性冠脈造影（證據(jù)水平：A） （b）如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后病人被分類為低危病人，應(yīng)依從以下指導(dǎo)意見(jiàn)，為病人出院做準(zhǔn)備（證據(jù)水平：A）： （1）繼續(xù)無(wú)限期使用阿司匹林（證據(jù)水平：A） （2）繼續(xù)使用氯吡格雷至少1個(gè)月，最好使用1年（證據(jù) 水平：B）,早期侵入性治療策略與保守性治療策略的推薦,早期侵入性治療策略與保守性治療策略的推薦,I類指征（續(xù)前） （3）如先前使用過(guò)靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，應(yīng)中止使用（證據(jù)水平：A） （4）繼續(xù)使用普通肝素達(dá)到48小時(shí) （證據(jù)水平：A），或住院期間給予伊諾肝素（證據(jù)水平：A）或磺達(dá)肝癸鈉（證據(jù)水平：B）達(dá)到8天，其后中止抗凝治療,NSTE-ACS保守或 血運(yùn)重建相關(guān)的抗栓治療,I類指征 對(duì)UA/NSTEMI選擇藥物治療作為治療策略、且冠脈造影未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重阻塞性冠心病的病人，抗血小板和抗凝治療方案由臨床醫(yī)生自行決定（證據(jù)水平：C）。對(duì)存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（如管腔不規(guī)則或IVUS顯示的病變）的病人，盡管無(wú)血流限制性狹窄，應(yīng)長(zhǎng)期使用阿司匹林和其它二級(jí)預(yù)防措施（證據(jù)水平：C） 對(duì)UA/NSTEMI選擇藥物治療作為治療策略、且冠脈造影已診斷冠心病的病人，推薦如下治療方法： （a）繼續(xù)使用阿司匹林（證據(jù)水平：A） （b）如在冠脈造影前未給氯吡格雷，給負(fù)荷量的氯吡格 雷（證據(jù)水平：B）,保守治療的抗栓治療策略,I類指征（續(xù)前） （c）如已給靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，停止使用 （證據(jù)水平：B） （d）應(yīng)按以下方法使用抗凝治療： （1）如冠脈造影前給予靜脈普通肝素，繼續(xù)使用至少 48小時(shí)或直至出院（證據(jù)水平：A） （2）如冠脈造影前給予伊諾肝素，住院期間繼續(xù)使用達(dá)到8天（證據(jù)水平：A） （3）如冠脈造影前給予磺達(dá)肝癸鈉，住院期間繼續(xù)使用達(dá)到8天（證據(jù)水平：B） （4）如冠脈造影前給予比伐盧定，依據(jù)醫(yī)生意愿，中止使用或繼續(xù)以0.25 mg/kg/h使用72小時(shí)（證據(jù)水平：B）,保守治療的抗栓治療策略,I類指征 3. 對(duì)UA/NSTEMI選擇藥物治療作為治療策略、且未行冠脈造影或負(fù)荷試驗(yàn)的病人，應(yīng)依從如下指導(dǎo)意見(jiàn)： （a）繼續(xù)使用阿司匹林（證據(jù)水平：A） （b）繼續(xù)使用氯吡格雷至少1個(gè)月，最好用1年（證據(jù)水平：B）（氯吡格雷的證據(jù)水平由A變更為B） （c）如已給予靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，停止使用（證據(jù)水平：A） （d）繼續(xù)使用普通肝素48小時(shí)或住院期間使用伊諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉達(dá)到8天，其后中止抗凝治療（證據(jù)水平：A）,保守治療的抗栓治療策略,長(zhǎng)期抗血小板治療的推薦,I類指征 1對(duì)未行支架治療、藥物保守治療的UA/NSTEMI病人，無(wú)限期地每天給予阿司匹林75-162mg（證據(jù)水平：A）；氯吡格雷（75mg qd）至少服1個(gè)月（證據(jù)水平：A），最好使用1年（證據(jù)水平：B）（氯吡格雷證據(jù)水平由A降至B級(jí)） 2由于過(guò)敏或胃腸道不耐受（盡管使用胃腸道保護(hù)劑如PPI）而使用阿司匹林禁忌或不耐受時(shí)，UA/NSTEMI病人應(yīng)給予氯吡格雷75mgqd（首選）或噻氯匹定（無(wú)禁忌證時(shí)）（證據(jù)水平：A） IIa類指征 當(dāng)醫(yī)生關(guān)注病人出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，PCI術(shù)后阿司匹林劑量可考慮 75-162mg （證據(jù)水平：C）,IIb類指征 對(duì)DES植入后的病人，可考慮使用氯吡格雷或普拉格雷超過(guò)15個(gè)月（證據(jù)水平：C）(新推薦) III類指征 潘生丁不推薦作為UA/NSTEMI病人抗血小板治療藥物，因無(wú)證據(jù)顯示它是有效的（證據(jù)水平：B）（證據(jù)水平由A降為B）,長(zhǎng)期抗血小板治療的推薦,I類指征 1.繼續(xù)使用阿司匹林（證據(jù)水平：A） 2.如在冠脈造影前未給負(fù)荷量的噻吩吡啶，應(yīng)給予（證據(jù)水平：A）（新增普拉格雷作為噻吩吡啶的一個(gè)選擇） 3.無(wú)并發(fā)癥的病人，術(shù)后停止使用抗凝藥物（證據(jù)水平：B） IIa類指征 1.對(duì)已行PCI的UA/NSTEMI的病人，如在診斷性冠脈造影前 未給糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，給靜脈糖蛋白IIb/IIIa 抑制劑（阿昔單抗、靜脈依替巴肽或替羅非班），特別對(duì) 肌鈣蛋白陽(yáng)性和/或其它高風(fēng)險(xiǎn)的病人（證據(jù)水平：A）（ 由