經(jīng)尿道環(huán)形電切輸尿管開口聯(lián)合腰部切口根治腎盂癌12例報告【摘要】 目的 評價經(jīng)尿道環(huán)形電切輸尿管開口聯(lián)合腰部切口根治腎盂癌的臨床效果。方法 男性7例，女性5例，平均年齡63歲，12例腎盂癌患者先采用尿道電切鏡行患側(cè)輸尿管口膀胱壁袖套狀切除，而后行經(jīng)腰部腎輸尿管切除術(shù)。結(jié)果 12例均手術(shù)成功, 手術(shù)時間90120 min，平均為105 min。術(shù)中出血量50120 ml,平均90 ml。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)尿道環(huán)形電切輸尿管開口聯(lián)合腰部切口治療腎盂癌具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，是一種安全有效的手術(shù)方法。 【關(guān)鍵詞】 腎盂腫瘤 腎輸尿管切除術(shù) Abstract: Objective To evaluate the surgical technique for the treatment of renal pelvic carcinoma. Methods Twelve patients with renal pelvic calcinoma, 7 male and 5 female, aged 50-75 （av. 63）, were treated in our hospital from August 2004 to July 2006. The bladder cuff on the affected side was first excised via the urethra. The patient was then posed to lie on the healthy side to undergo the total nephroureterectomy via laparotomy. Results The operation was successful in the whole series, lasted 90 -120 min （av. 105 min）, with blood loss averaged 90 ml （50-120 ml）. No serious complications were encountered after the operation. Conclusions The modified surgical technique is effective for the treatment of renal pelvic carcinoma, causing less trauma and fewer complications and allowing quick recovery. Key words: renal pelvic neoplasms; nephroureterectomy 我院自2004年8月至2006年7月期間對12例腎盂癌患者采用先經(jīng)尿道環(huán)形電切輸尿管開口，再經(jīng)腰部切口作腎輸尿管全長切除術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。 1 資料和方法 1.1 臨床資料 本組12例。男7例，女5例，年齡5075歲，平均63歲，左側(cè)7例，右側(cè)5例。本組12例術(shù)前均行B超、CT、靜脈尿路造影（KUBIVP）、逆行腎盂造影檢查、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，診斷為腎盂癌。 1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬脊膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后患者先取膀胱截石位,首先用電切鏡經(jīng)尿道用鉤形電極沿患側(cè)輸尿管口周圍環(huán)形電切開膀胱壁直至顯露膀胱周圍脂肪，創(chuàng)緣電凝止血，留置三腔導(dǎo)尿管。若患者輸尿管開口較小電切過程中可能出現(xiàn)界限不清，則先膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插管并予以留置，再更換電切鏡后以輸尿管導(dǎo)管為引導(dǎo),用鉤形電極環(huán)切輸尿管開口。再將患者改為健側(cè)臥位，行腎輸尿管切除術(shù)：取患側(cè)腰部11肋間或經(jīng)12肋切口，逐層切開至腹膜后，游離腎臟背側(cè)，緊貼腰大肌表面與腎周筋膜間游離至腎門部，捫及腎動脈搏動，游離出腎動脈后結(jié)扎、切斷，在腎動脈的內(nèi)前方找到腎靜脈，同法結(jié)扎、切斷。繼續(xù)在腎周筋膜外游離整個腎臟提起輸尿管并向下游離至膀胱入口處，將輸尿管輕輕向上拖出，并觀察輸尿管殘端完整無誤后，放置引流管。 2 結(jié) 果 本組12例手術(shù)均獲成功。1例膀胱內(nèi)發(fā)現(xiàn)有2處小的乳頭狀腫瘤，同時予以電切。手術(shù)時間90120 min，平均為105 min。術(shù)中出血量50120 ml,平均90 ml。12例均未出現(xiàn)切口出血、感染、尿外滲等并發(fā)癥。術(shù)后24 h引流量30150 ml，根據(jù)引流情況負(fù)壓引流于術(shù)后45天拔除。留置導(dǎo)尿管79天，術(shù)后23天內(nèi)使用無菌蒸餾水持續(xù)慢速低壓膀胱沖洗?；颊咦≡簳r間為811天，平均為9天。術(shù)后病理報告均為腎盂移行細(xì)胞癌，其中G1級3例，G2級7例，G3級2例。術(shù)后常規(guī)膀胱內(nèi)灌注化療。隨訪526個月，1例患者于術(shù)后11個月復(fù)查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤，予經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切（TURBt）后情況良好，其余患者一般情況良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 3 討 論 腎盂癌占腎腫瘤的7%8%,其中腎盂移行細(xì)胞癌占絕大多數(shù),多發(fā)于老年人。腎盂移行細(xì)胞癌行腎及輸尿管部分切除術(shù)后,殘余輸尿管易再發(fā)尿路上皮腫瘤，其機(jī)率可達(dá)40%84%，因此，腎盂輸尿管腫瘤手術(shù)時需行腎、全長輸尿管及輸尿管開口附近膀胱壁切除1。傳統(tǒng)的腎盂癌根治術(shù)是經(jīng)腰部和下腹部雙切口行腎輸尿管切除術(shù)加膀胱袖套狀切除術(shù)，有腰腹部兩處切口,手術(shù)創(chuàng)傷大；同時由于輸尿管盆段深在,特別是肥胖、骨盆狹小、盆腔手術(shù)史患者,操作往往遇到困難,有可能造成輸尿管切除不完全或損傷對側(cè)輸尿管開口，造成術(shù)后并發(fā)癥多,對于全身情況差的患者難以耐受。1952年，McDonald首次報道內(nèi)鏡經(jīng)尿道切除末端輸尿管和輸尿管周圍膀胱黏膜。我科近年來開始采用的經(jīng)尿道環(huán)形電切輸尿管開口聯(lián)合腰部切口根治腎盂癌，效果良好，且減少了并發(fā)癥。 本術(shù)式切除范圍符合腎盂輸尿管上皮腫瘤的手術(shù)要求，而且操作簡單，免去下腹部切口，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間。本組術(shù)后未發(fā)生出血、感染、尿瘺等并發(fā)癥。臨床診斷腎盂腫瘤或輸尿管腫瘤，輸尿管開口無腫瘤侵犯者可采用本術(shù)式。本術(shù)式更適合于術(shù)前影像學(xué)明確上尿路有充盈缺損而不能確定細(xì)胞學(xué)類型者2。下段輸尿管有粘連、炎癥或下段輸尿管周圍浸潤者，不宜采用此術(shù)式3。 采用本術(shù)式應(yīng)注意：下段輸尿管腫瘤，術(shù)前應(yīng)了解輸尿管周圍有無腫瘤浸潤，以防術(shù)中游離拖出下段輸尿管時粘連處拉斷；腰部切口分離輸尿管時要盡可能地分離至低位，牽拉輸尿管時應(yīng)避免暴力，術(shù)中檢查輸尿管切除是否完全，應(yīng)見到焦黑的電切末端；輸尿管口膀胱黏膜袖套狀切除時，切除務(wù)必切透至膀胱外脂肪；根治性腎切除時需先處理腎動脈和腎靜脈，再游離腎臟；術(shù)中膀胱切口止血要徹底，盆腔創(chuàng)面易滲血，應(yīng)置低位引流管，建議在腎窩和盆腔各放置1根引流管；術(shù)后留置導(dǎo)尿至少1周，等膀胱創(chuàng)口基本愈合后拔除，以防尿瘺；術(shù)后定期膀胱灌注化療，以減少膀胱內(nèi)腫瘤種植復(fù)發(fā)，每3個月作膀胱鏡檢查1次，如發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤應(yīng)作相應(yīng)處理；術(shù)后無菌蒸餾水持續(xù)慢速低壓沖洗膀胱可有效地消滅膀胱內(nèi)可能殘存的腫瘤細(xì)胞。 【參考文獻(xiàn)】 1 顧方六. 尿路上皮性腫瘤M吳階平.泌尿外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：492-496. 2 Valdivia-Uria