第六章 常見急癥癥狀與急救（一）,畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,主講教師：羅鍇,高熱與呼吸困難,教學(xué)目標(biāo),1、理解發(fā)熱的病理生理和呼吸困難的病因 2、識記發(fā)熱類型與發(fā)熱的診斷和急救處理 3、識記呼吸困難臨床表現(xiàn)與診斷和急救處理,第一節(jié) 高 熱,發(fā)熱：是指人的體溫因各種原因超過正常范圍。,人體正常體溫：36.537.5（） 低熱：37.538 （） 中等熱：38.139（） 高熱：39.141（） 超高熱：41（）,一、臨床特點,（一）癥狀 急性感染性疾病起病多較急驟，多有受涼、疲勞外傷或進食不潔食物等病史。 感染性發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱前有明顯寒戰(zhàn)者。如化膿性感染或瘧疾。 非感染性發(fā)熱，多數(shù)無寒戰(zhàn)。如結(jié)核、傷寒、立克次體和病毒感染。,（二）發(fā)熱的分期與分型,1、體溫上升期： 表現(xiàn)為疲乏、不適感、肌肉酸痛、皮膚蒼白，干燥、無汗、畏寒或寒戰(zhàn)等。 體溫上升分為：驟升型和緩升型,2、高熱持續(xù)期 體溫已達高峰，表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加快加強，可有出汗。其熱型可表現(xiàn)為：,（1）稽留熱：體溫升高后，持續(xù)維持在較高的水平，其溫差在1 以內(nèi)。見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒（早期等）,（2）弛張熱：體溫持續(xù)較高水平，晝夜溫差超過1 ，但不降至正常溫度。主要見于膿毒癥、風(fēng)濕熱、重癥結(jié)核、化膿性炎證等。,（3）間歇熱：體溫升高后，不持續(xù)，很快降至或低于常溫。每日或隔日發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎、局限性化膿感染等。,（4）回歸熱：體溫急驟升高至39 以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)幾天，如此反復(fù)周期地相互交替。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱。,（5）波狀熱：體溫逐漸升高達39 或以上，數(shù)天后又逐漸降至低熱或正常水平，如此反復(fù)多次。見于布氏菌病、惡性淋巴瘤。,（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱沒什么規(guī)律?？梢娪陲L(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎等。,3、體溫下降期 由于機體防御功能與適當(dāng)?shù)闹委?，病癥得到控制，體溫恢復(fù)正常。 體溫下降的方式：驟降和漸降,4、發(fā)熱的伴隨癥狀： （1）發(fā)熱伴鼻塞、咽痛、咳嗽，一般情況良好的多為上呼吸道感染 （2）發(fā)熱伴胸痛、咯鐵銹色痰和呼吸困難者，則多為下呼吸道感染，如肺炎。 （3）發(fā)熱伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦膜刺激征則要考慮各種腦膜炎、腦炎、中暑，急性腦血管疾病。,（三）體格檢查 急重發(fā)熱患者，先查重要生命體征（T、R、P、BP），并快速全面體格檢查，重點：皮膚、黏膜有無皮疹、瘀點以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大等。,患者面色青灰，脈細速，血壓下降或測不出，見于休克型肺炎、膿毒癥、流行性出血熱,口唇皰疹可見于大葉性肺炎、流行性感冒,皮膚多汗可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、敗血癥、惡性淋巴瘤,皮膚發(fā)疹可見于猩紅熱、麻疹、風(fēng)疹、傷寒、丹毒、急性皮肌炎,全身性淋巴結(jié)腫大是原發(fā)性淋巴組織病變或全身性感染的病征，如伴周期發(fā)熱是霍奇金病的臨床特征。,四、輔助檢查 1、血象 WBC增多，N占80%，細菌感染多見。 2、血沉 血沉加速，常見于各類炎癥、中毒等 3、病原學(xué)與血清學(xué)檢查 細菌培養(yǎng)加藥敏試驗可提供病因?qū)W診斷和選藥依據(jù)。 4、其他輔助檢查 X線、超聲、ECG,二、診斷與鑒別診斷,1、感染 全身感染以傷寒與副傷寒、粟粒型結(jié)核與播散型結(jié)核、膿毒癥與感染性心內(nèi)膜炎、布氏菌癥等。 局部感染以肝膿腫、膽道與泌尿生殖道感染、腹腔內(nèi)膿腫常見。 2、惡性腫瘤 是長期發(fā)熱的常見原因。最常見原發(fā)性肝癌、淋巴瘤、白血病等，其次為腎癌、甲狀腺癌等。 3、結(jié)締組織血管性疾病 多以系統(tǒng)性紅班狼瘡、皮肌炎、風(fēng)濕熱常見。,三、急救處理,（一）對一般發(fā)熱不急于解熱,（二）下列情況應(yīng)及時解熱 體溫過高（超過40 ），患者明顯不適、頭痛、意識障礙和驚厥者。 惡性腫瘤患者（發(fā)熱加重病體消耗） 心肌梗死或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負荷）,2019/8/28,15,可編輯,1、物理降溫 2、藥物降溫,第二節(jié) 呼吸困難,呼吸困難是呼吸功能不全的重要表現(xiàn)。 主觀感覺：空氣不足、呼吸費力、氣短。 客觀感覺：呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常，重則出現(xiàn)鼻翼扇動、輔助肌參加呼吸、端坐呼吸、發(fā)紺。,常見引起呼吸困難的疾?。?1、呼吸系統(tǒng)疾病：上呼吸道、支氣管、肺臟、胸膜、縱隔、神經(jīng)肌肉疾病。 2、心血管疾病：急性心力衰竭、心肌梗死 3、中毒性疾?。篊O中毒、重癥安眠藥中毒 4、血液?。褐囟蓉氀?、高鐵血紅蛋白血癥 5、神經(jīng)精神性疾病:腦血管意外、腦水腫,一、臨床表現(xiàn),（一）肺源性呼吸困難 1、吸氣性呼吸困難：特點是吸氣費力、顯著困難， “三凹征”是特征表現(xiàn)。 若伴干咳與高調(diào)吸氣性喉鳴，考慮喉、氣管與大支氣管狹窄與阻塞 若是突然出現(xiàn)考慮異物阻塞、喉痙攣、喉水腫 若年齡大，逐漸出現(xiàn)，進行性加重，考慮惡性腫瘤 若發(fā)生稍快伴發(fā)熱考慮喉炎、白喉,2、呼氣性呼吸困難：特點是呼氣費力，呼氣時間明顯延長而緩慢，聽診干啰音。多見于下呼吸道阻塞性疾病。 若呼吸困難呈發(fā)作性，聽診彌漫性哮鳴音，使用支氣管舒張劑有效，提示為支氣管哮喘。,3、混合性呼吸困難：特點是吸氣、呼氣都困難，頻率加快、變淺，聽診呼吸音異?；虿±硇院粑?。 主要見于廣泛肺實質(zhì)或肺間質(zhì)病變以及嚴重胸廓、膈肌、胸膜與神經(jīng)肌肉疾患。,（二） 心源性呼吸困難,1、勞累性呼吸困難 左心衰竭呼吸困難的特點是活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解。 2、夜間陣發(fā)性呼吸困難 多在夜間熟睡中發(fā)生被驚醒，與睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高、夜間呼吸中樞敏感性降低等原因有關(guān)。 3、端坐呼吸 常取半坐位以緩急呼吸困難,（三）中毒性 各種酸中毒所致者多為深長規(guī)則大呼吸，頻率或快或慢，據(jù)病因不同呼出氣可有尿味（見尿毒癥）、爛蘋果味（見于糖尿癥酮癥酸中毒）,（四）體征 肺部聽診有干、濕啰音、呼吸音增強或減弱多見于呼吸系統(tǒng)疾病 心臟雜音、心律失常、心臟擴大、頸靜脈怒張、肝淤血性腫大見于器質(zhì)性心臟病。 呼吸節(jié)律或頻率改變見于顱腦疾病、代謝性疾病、藥物中毒等,（五）輔助檢查胸部 X線檢查：判定呼吸系統(tǒng)疾病性質(zhì)及病因 肺功能檢查：鑒別阻塞性、限制性、混合性肺功能不全 ECG、超聲、心功能檢查：明確病因或解剖診斷 排泄物和血液檢查：藥物中毒 腰椎穿刺、顱腦CT檢查：鑒別顱腦疾病,二、診斷及鑒別診斷,1、嚴重哮喘：有哮喘病史，雙肺有哮鳴音 2、阻塞性肺氣腫：有COPD病史伴咳嗽、咳痰，PO2 低、PCO2 高，X線胸片見感染病灶，肺干濕啰音。 3、急性左心衰竭：有高血壓病、心梗和心衰病史，血壓高，心率100次/分，X片肺水腫。,三、急救處理,1、急性左心衰竭治療原則 坐位或半臥位，吸氧，定期監(jiān)測ECG、BP、氧飽和度。 用利尿藥、靜脈滴注硝酸甘油、烏拉地爾、硝普鈉等擴血管藥和嗎啡等藥物減少左心負荷、減少循環(huán)血量，應(yīng)用洋地黃類藥物以增加左室搏量、減少肺泡內(nèi)液體滲出。 祛除誘因,2、重癥支氣管哮喘 觀察病情，積極氧療，適當(dāng)使用支氣管舒張藥（氨茶堿、多索茶堿），早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，盡快糾正低氧血癥。尋找并祛除誘因。 糖皮質(zhì)激素靜脈