急性腎衰竭的診斷治療和連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用,概 念,各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇下降的臨床綜合征，其血肌酐平均每日增加44.2umol/L。包括腎前性、腎后性和腎實(shí)質(zhì)性。 狹義的急性腎衰竭急性腎小管壞死,腎前性急性腎衰的常見(jiàn)病因,有效血容量下降； 心輸出量的下降：心功能不全，心包縮窄，肺梗塞，PEEP 外周血管擴(kuò)張：抗高血壓藥物，感染，酸中毒，低氧血癥 嚴(yán)重腎動(dòng)脈痙攣：感染，藥物，肝腎綜合征 腎動(dòng)脈梗阻：血栓，動(dòng)脈硬化,腎后性急性腎衰的常見(jiàn)病因,尿路梗阻：前列腺肥大，腫瘤，先天性 功能性膀胱梗阻 輸尿管梗阻：結(jié)石，血塊，誤扎，纖維化 所占比例不高，2-10% 臨床上正確診斷意義重大,腎性急性腎衰的常見(jiàn)病因,急性腎小管壞死 腎小球腎炎 間質(zhì)性腎炎 腎血管性疾病,急性腎小管壞死,急性腎缺血：腎前性衰竭延續(xù)而來(lái)，任何一種引起全身血容量下降的因素均會(huì)導(dǎo)致腎臟灌注量的減少，促發(fā)ATN的發(fā)生 腎前性氮質(zhì)血癥：早期（1-3天），及時(shí)補(bǔ)充血容量，腎功能可很快逆轉(zhuǎn)。,急性腎小管壞死,急性腎中毒：腎小管損害 外源性毒性物質(zhì)： 氨基甙類抗生素：發(fā)生率10-26%， 用藥后5-10天，非少尿型 頭孢霉素，造影劑，甲氰咪胍，噻嗪 類利尿藥，放療和化療，環(huán)孢霉素A， 重金屬 內(nèi)源性毒性物質(zhì)：肌紅蛋白，血紅蛋白,急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素,急性危險(xiǎn)因素 容量下降 氨基甙類抗生素的使用 造影劑 敗血癥休克 脫水 低血壓,急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素,慢性危險(xiǎn)因素 既往腎臟病史 高血壓 充血性心衰 糖尿病合并血容量不足,急性腎功能衰竭的防治,急性腎功能衰竭的預(yù)防,擴(kuò)充血容量 利尿劑： 甘露醇：早期使用，ARF確立后慎用，對(duì)于 改善預(yù)后還尚無(wú)定論 速尿：早期使用，改善缺血性ARF的GFR， 對(duì)中毒性ARF無(wú)任何作用，縮短少尿 期，減少對(duì)透析的需求 血管擴(kuò)張劑，鈣拮抗劑，氨基酸，中藥等,急性腎功能衰竭的癥狀性治療,水中毒： 嚴(yán)格限制水、鈉的攝入 盡早透析，應(yīng)用超濾脫水 慎用高滲性利尿脫水 使用速尿和利尿酸鈉,2019/8/30,13,可編輯,急性腎功能衰竭的癥狀性治療,高血鉀： 早期透析 克分子乳酸鈉：40-200ml 5%碳酸氫鈉：代謝性酸中毒，250ml 10%葡萄糖酸鈣：10-20ml 葡萄糖和胰島素 離子交換樹(shù)脂灌腸,急性腎功能衰竭的癥狀性治療,低血鈉： 一般不予補(bǔ)鈉處置 大量體液丟失時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)充 透析：高效，安全,急性腎功能衰竭的癥狀性治療,代謝性酸中毒： 控制蛋白分解代謝和電解質(zhì)紊亂 透析 輕度酸中毒不需要糾正 碳酸氫鈉：碳酸氫根12mmol/L 或pH 7.15 盡量口服：1-4片,連續(xù)性血液凈化（CBP）,連續(xù)性與間歇性血液凈化的比較,間歇性血液透析治療，一般需要雙腔導(dǎo)管、循環(huán)管路、血透機(jī)、透析器等。腎臟?？漆t(yī)生確定透析處方，通常隔天一次，每次4h。溶質(zhì)清除通過(guò)彌散原理，低通量透析器。 CBP，需要雙腔導(dǎo)管、循環(huán)管路、CBP機(jī)器、無(wú)菌置換液、高通量濾器。處方固定，ICU醫(yī)師確定，每天治療持續(xù)24h。超濾量通常為2L/h，溶質(zhì)清除通過(guò)對(duì)流原理。,連續(xù)性與間歇性血液凈化的比較,CBP，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，補(bǔ)液方便、且總量不受限制，代謝控制佳，能及時(shí)清除體內(nèi)多余的容量負(fù)荷。 對(duì)于溶質(zhì)的清除，CBP對(duì)清除大分子的效果較好；透析對(duì)小分子的清除效果較好。 CBP還可清除炎性介質(zhì)。,連續(xù)性血液凈化的適應(yīng)癥,容量負(fù)荷過(guò)重：急性肺水腫、心肌梗塞、心力衰竭對(duì)利尿劑無(wú)效、少尿又需要大量補(bǔ)液、腹水、腎性水腫 清除溶質(zhì)：急性腎衰合并心衰、腦水腫、高分解代謝 酸堿和電解質(zhì)紊亂：代謝性酸、堿中毒，低鈉血癥、高鈉血癥,連續(xù)性血液凈化的適應(yīng)癥,非腎臟疾病 全身炎癥反應(yīng)綜合征 多器官功能障礙綜合征 急性呼吸窘迫綜合征 急性壞死性胰腺炎 慢性心力衰竭 肝性腦病 藥物和毒物中毒 乳酸酸中毒 擠壓綜合征 心肺旁路,連續(xù)性血液凈化的并發(fā)癥,技術(shù)性并發(fā)癥 血路不暢 血流下降和體外循環(huán)凝血 氣栓 管道連接不良 水、電解質(zhì)平衡障礙