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合同編號：_整形美容外科手術(shù)協(xié)議書甲方：_乙方：_簽訂日期：_年_月_日第 1 頁 共 4 頁整形美容外科手術(shù)協(xié)議書姓名： 性別： 年齡：電話： 住址：手術(shù)名稱： 日期：（一）由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。（二）患者受術(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。（三）精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。（四）美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應(yīng)及時就醫(yī)，不能以此無故糾纏。（五）美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。（六）該項手術(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）（七）上述諸項條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細(xì)研究，其危險、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險?；颊呋蚣覍俸炞郑横t(yī)生簽字第 3 頁 共 4 頁合同編號：_本文至此結(jié)束，感謝您的瀏覽!

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