社區(qū)獲得性肺炎(CAP)嚴(yán)重度評(píng)價(jià)及抗生素的使用,肺炎的概述,呼吸系統(tǒng)感染,呼吸系統(tǒng)感染分為上呼吸道感染和下呼吸道感染 上呼吸道和下呼吸道的分界點(diǎn)是喉部的環(huán)狀軟骨。,急性呼吸道感染概述,肺炎-定義,肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺實(shí)質(zhì)性炎癥。 可由多種病原體引起，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等，其他如放射性、化學(xué)、過(guò)敏因素等亦能引起肺炎。,肺炎的診斷,咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸膜性胸痛 胸片顯示肺內(nèi)浸潤(rùn)影 如果臨床高度懷疑肺炎，胸片正常，可行CT 檢查，或24-48小時(shí)后復(fù)查胸片,肺炎-分類(lèi),根據(jù)病因分類(lèi) 根據(jù)感染場(chǎng)所分類(lèi),肺炎的分類(lèi)-病因,細(xì)菌性肺炎,常見(jiàn)致病菌 - 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。 臨床特點(diǎn) - 咳嗽、膿性痰、胸膜性疼痛。 - X線(xiàn)胸片見(jiàn)片狀、斑片狀浸潤(rùn)影。 痰培養(yǎng) - 門(mén)診常不作培養(yǎng)。痰培養(yǎng)有一定診斷價(jià)值。由于咳痰極易受口咽部菌群污染，分離到的細(xì)菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。 治療 - 常為經(jīng)驗(yàn)性治療，根據(jù)病人的基礎(chǔ)情況、疾病嚴(yán)重程度和 當(dāng)?shù)氐募?xì)菌流行病學(xué)和耐藥特點(diǎn)選擇抗生素。,細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn),發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等 重癥者可有肺外臟器受累 體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征 白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高 并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫 胸部X線(xiàn)：浸潤(rùn)影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸 抗生素治療多有效,不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn),肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭 肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫 銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫 厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因,解剖分類(lèi),大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延，肺實(shí)變，支氣管一般未累及 小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤(rùn)，無(wú)實(shí)變 間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生，間質(zhì)水腫 ，網(wǎng)狀,大葉性肺炎的X線(xiàn)表現(xiàn),大葉性肺炎,小葉性肺炎的X線(xiàn)表現(xiàn),小葉性肺炎,間質(zhì)性肺炎的X線(xiàn)表現(xiàn),雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影,非典型肺炎,非典型肺炎是相對(duì)典型肺炎而言的 典型肺炎通常是由肺炎鏈球菌等常見(jiàn)細(xì)菌引起的。 癥狀比較典型，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、咳痰等，實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞增高 一般抗生素如青霉素、頭孢菌素治療有效。 非典型肺炎多由病毒、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、立克次體等病原引起。 癥狀、肺部體征、驗(yàn)血結(jié)果、X線(xiàn)表現(xiàn)沒(méi)有典型肺炎感染那么明顯。 一般抗生素如青霉素、頭孢菌素?zé)o效。,非典型肺炎,常見(jiàn)致病原 肺炎支原體，肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌 病原診斷 病原體培養(yǎng)困難，主要依靠血清學(xué)診斷。急性期和恢復(fù)期血清抗體滴度升高4倍以上為陽(yáng)性。血清學(xué)診斷有滯后性。軍團(tuán)菌可檢尿中的軍團(tuán)菌抗原，有助早期診斷 治療 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)等對(duì)非典型病原體有活性臨床特點(diǎn)：,病毒性肺炎的臨床特點(diǎn),小兒多見(jiàn)，可有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 以干咳為主，胸痛少見(jiàn)，常有呼吸困難 肺部體征不明顯 白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低 胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤(rùn)影 抗生素治療無(wú)效,SARS影像學(xué)表現(xiàn),SARS的X線(xiàn)和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。,SARS,人禽流感影像學(xué)表現(xiàn),胸部影像學(xué)檢查 重癥患者胸部X線(xiàn)檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等,分類(lèi)-感染場(chǎng)所,社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 是指在社區(qū)（醫(yī)院外）感染的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥, 包括入院時(shí)處于潛伏期而在入院后發(fā)病的肺炎。 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。,社區(qū)和院內(nèi)肺炎病原體的差別,社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia） 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌） 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia HAP） 革蘭陰性桿菌：包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌。革蘭陽(yáng)性菌：金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多見(jiàn)） 耐藥菌比例較高,社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重度評(píng)價(jià),病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià),常用的肺炎嚴(yán)重度評(píng)價(jià)系統(tǒng) CURB-65評(píng)分系統(tǒng) 肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)評(píng)分系統(tǒng) 用于鑒別門(mén)診患者（低?；颊撸?對(duì)這些評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用必須結(jié)合醫(yī)生對(duì)其他臨界因素的判定，包括： 患者具有安全、可靠的口服藥物的能力 門(mén)診醫(yī)療支持資源的可及性,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,CURB-65 評(píng)分系統(tǒng),意識(shí)障礙Confusion (對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙) 腎功能不全Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸頻速Respiratory rate ( 30次/分) 低血壓low Blood pressure ( SBP 65歲 ),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,上述指標(biāo)每項(xiàng)1分 該評(píng)分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān) 0-1分：門(mén)診治療 2分需要住院治療 3分需要入住ICU,CURB-65 評(píng)分系統(tǒng),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,PSI 評(píng)分系統(tǒng),肺炎嚴(yán)重度指數(shù)Pneumonia Severity Index (PSI)評(píng)分系統(tǒng) PSI分級(jí)I 和II級(jí)的患者：門(mén)診治療 PSI分級(jí)III級(jí)需要入住觀察病房或短期住院治療 PSI分級(jí)IV 和 V 必須住院治療 該評(píng)分與患者預(yù)后如死亡率相關(guān)，但與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng) 評(píng)分系統(tǒng)包含20個(gè)變量，較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,兩種評(píng)分系統(tǒng)與患者死亡率,CURB-65 PSI,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,主要標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)足一項(xiàng)即可） 氣管插管機(jī)械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥物 次要標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)足三項(xiàng)即可） 呼吸頻率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多葉、段性肺炎 意識(shí)障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白細(xì)胞減少癥（WBC 4000/ul） 血小板減少癥（PLT 100,000/ul） 低體溫（中心體溫 36度） 低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇,重癥肺炎(ICU)的標(biāo)準(zhǔn),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,社區(qū)獲得性肺炎抗生素選用,細(xì)菌學(xué)檢查的評(píng)價(jià),門(mén)診治療者可不行細(xì)菌學(xué)檢查 住院患者應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查 根據(jù)指征行相應(yīng)的細(xì)菌學(xué)檢查 應(yīng)在使用抗菌素之前采取標(biāo)本 痰涂片意義很大 細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果的判定及意義,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,細(xì)菌學(xué)檢查的指征,:插管患者可以取氣管內(nèi)吸取物，氣管鏡下/非氣管鏡下肺泡灌洗液 :真菌或結(jié)核菌培養(yǎng),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,細(xì)菌學(xué)檢查的指征（續(xù)上）,:結(jié)合其旅游史：如游船史需要考慮軍團(tuán)菌、出游東南亞及東亞需要考慮禽流感或SARS等 :胸腔穿刺液培養(yǎng),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,CAP的常見(jiàn)致病原,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,抗菌素治療策略,分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性治療 注意某些特殊感染的罹患誘因 不推薦針對(duì)單一病原體的治療 推薦強(qiáng)有力的治療 起病后8小時(shí)內(nèi)用藥,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655,我國(guó)指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,我國(guó)指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655,IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇 非住院者, 既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者 首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，次選多西環(huán)素 存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑， 3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類(lèi)藥物） 呼吸道喹諾酮 -內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯 在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌(MIC16g/ml) 流行區(qū)域（耐藥率25%) 考慮使用推薦的藥物,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇 非ICU患者,呼吸道喹諾酮 內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯,兩種治療同樣有效， 但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇 ICU患者,內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦）阿奇霉素 或內(nèi)酰胺類(lèi)呼吸道喹諾酮 青霉素過(guò)敏者：呼吸道喹諾酮氨曲南 懷疑社區(qū)獲得性MRSA感染：加用萬(wàn)古霉素或者利奈唑胺,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,懷疑綠膿桿菌感染 同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西林三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）環(huán)丙沙星左氧氟沙星750 上述內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)阿奇霉素 上述內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類(lèi)（青霉素過(guò)敏者：氨曲南替代上述內(nèi)酰胺類(lèi)）,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇 ICU患者,靜脈/口服的續(xù)貫治療,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 病情明確好轉(zhuǎn) 能口服且胃腸道功能正常 靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類(lèi)藥物,靜脈/口服的續(xù)貫治療的策略,時(shí) 間,口服治療,過(guò)渡治療策略包括臨床改善早期的判斷 及靜脈抗生素改口服和早期出院兩部分,IV治療,疾病嚴(yán)重程度,住院,改口服治療,出院,治愈,住院病人治療,門(mén)診病人治療,?？虅?用于呼吸道感染序貫療法的優(yōu)勢(shì),療效 廣譜、均衡覆蓋G+、G菌 對(duì)呼吸道常見(jiàn)致病菌殺菌活性高 (HI,SP,MC) 組織濃度高 口服吸收率高(95%) 安全 胃腸道副作用低（僅為2.5%) 無(wú)藥物間相互作用 其他 兒童劑型香甜口味，順應(yīng)性好 對(duì)人體有免疫增強(qiáng)作用 對(duì)人體內(nèi)環(huán)境影響小,?？虅谠贑AP序貫療法中的應(yīng)用,多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究 治療方案： 非序貫組，頭孢孟多靜脈注射7天 序貫治療組：頭孢孟多靜脈注射2天，改頭孢克洛口服 結(jié)果： 兩組臨床改善情況、失敗和死亡病例無(wú)差別 住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用有顯著差別,Omidvari J G,Breiman RF ,Mandell LA ,et al. Community acquired pneumonia: duration of therapy ,clinical outcomes , and cost-analysis. Respir Med .1998;92 :1032,序貫治療顯著縮短住院時(shí)間,?？虅谠贑AP序貫療法中的應(yīng)用,Omidvari J G,Breiman RF ,Mandell LA ,et al. Community acquired pneumonia: duration of therapy ,clinical outcomes , and co