妊娠期高血壓疾病hypertensive disorder complicating pregnancy,妊娠期高血壓疾病 （hypertensive disorder complicating pregnancy, HDCP） 是妊娠期特有的疾病，發(fā)病率我國(guó)9.4，國(guó)外報(bào)道712 過(guò)去的命名： 妊娠毒血癥 妊娠中毒癥 妊娠高血壓綜合征 大多數(shù)為妊娠一過(guò)性高血壓、蛋白尿，分娩后即消失,產(chǎn)婦五大死因: 產(chǎn)后出血 妊娠合并心臟病 妊娠期高血壓疾病 產(chǎn)褥感染 羊水栓塞,一、高危因素與病因,（一） 高危因素 初產(chǎn)婦 孕婦年齡小于18歲或大于35歲 多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史 慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、肥胖 抗磷脂綜合征、血管緊張素基因T235陽(yáng)性 營(yíng)養(yǎng)不良、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 緊張性生活事件及焦慮情緒,（二） 病因,（1）免疫因素 ： 正常妊娠維持有賴(lài)于：胎盤(pán)的免疫屏障作用，母胎間免疫平衡的建立和穩(wěn)定 證據(jù)：研究發(fā)現(xiàn)本病患者存在 1）滋養(yǎng)葉細(xì)胞抗原超負(fù)荷 2）母胎免疫平衡失調(diào)、封閉抗體產(chǎn)生不足 3）蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用減弱，防護(hù)性免疫反應(yīng)降低 4）夫婦、母嬰組織相容性抗原（ HLA-DR4 ）的相關(guān)性HLA-DR4 在該病發(fā)病中的作用可能為： 免疫復(fù)合物聚集，免疫破壞造成毛細(xì)血管高凝及通透性增加螺旋小動(dòng)脈出現(xiàn)急性粥樣硬化病變和纖維素樣壞死及血管周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。,妊高征組胎盤(pán)絨毛和胎盤(pán)血管壁IgA、IgG、IgM和C3的陽(yáng)性 表達(dá)率明顯增高，可見(jiàn)血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、 纖維素樣壞死和急性動(dòng)脈粥樣化病變。,圖1 重度妊高征胎盤(pán)床螺旋動(dòng) 脈壁急性動(dòng)脈粥樣硬化。 圖2 lgA陽(yáng)性物質(zhì)沉積于胎盤(pán) 絨毛。 圖3 lgA陽(yáng)性物質(zhì)沉積于胎盤(pán) 床血管壁。 圖4 lgG陽(yáng)性物質(zhì)沉積于胎盤(pán) 絨毛。 圖5 lgG陽(yáng)性物質(zhì)沉積于胎盤(pán)床 血管壁。 圖6 lgM陽(yáng)性物質(zhì)沉積于胎盤(pán) 絨毛。 圖7 lgM陽(yáng)性物質(zhì)沉積于胎盤(pán)床 血管壁。 圖8 C3陽(yáng)性物質(zhì)沉積于胎盤(pán)絨毛圖9 C3陽(yáng)性物質(zhì)沉積于胎盤(pán)床（血管壁,胎盤(pán)淺著床：本病常見(jiàn)于初孕婦、多胎妊 娠、羊水過(guò)多、合并慢性高血壓、慢性腎病、糖尿病、嚴(yán)重貧血的孕婦。,3異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層 侵入子宮動(dòng)脈、蛻膜血管 子宮動(dòng)脈廣泛病變、內(nèi)皮受損、動(dòng)脈粥樣硬化。 螺旋動(dòng)脈狹窄閉鎖，胎盤(pán)血流灌注減少,4 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)： 氧自由基 過(guò)氧化脂質(zhì) 腫瘤壞死因子 可能引起血管內(nèi)皮損傷 白細(xì)胞介素-6 極低密度脂蛋白 收縮因子和舒張因子比例失調(diào)：血壓升高,5 遺傳因素,遺傳傾向 主要表現(xiàn)為母系遺傳，家族多發(fā)性 遺傳模式 傾向于多基因遺傳 易感基因：V凝血因子-Leiden 變異,5. 營(yíng)養(yǎng)缺乏 低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇 發(fā)生發(fā)展有關(guān) 缺鈣血清鈣，細(xì)胞內(nèi)鈣離子血管平滑肌細(xì) 胞收縮血壓 血硒PGI，合成，TXA2 血鋅：在核酸和蛋白質(zhì)的合成中有重要作用 VitE和VitC：為抗氧化劑，可抑制磷脂過(guò)氧化作 用，減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,三、病理生理變化,妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化： 全身小血管痙攣管腔狹窄周?chē)枇υ黾友軆?nèi)皮損傷通透性 蛋白、體液滲漏高血壓、蛋白尿、浮腫、血液濃縮 全身小動(dòng)脈痙攣，各系統(tǒng)臟器灌流減少，導(dǎo)致母兒危害至死亡。 腦：血管痙攣、通透性增加，導(dǎo)致腦水腫、充血、出血； 腦缺血、血栓形成。 大范圍腦水腫：感覺(jué)遲鈍、昏迷、腦疝 一側(cè)灌注壓增高：頭痛嘔吐、抽搐 局部缺血、點(diǎn)狀出血，腦梗死：視力模糊、失明,心：血壓增高，低排高阻，肺水腫心力衰竭； 冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血, 間質(zhì)水腫，點(diǎn)狀出血壞死； 腎：腎血流量及濾過(guò)率下降，血尿酸及肌酐增高，少尿、 腎衰竭、水腫； 腎小球擴(kuò)張，血管內(nèi)皮腫脹，通透性增高，蛋白尿。 蛋白尿標(biāo)志妊高癥的嚴(yán)重程度 肝： 小A痙攣肝細(xì)胞缺血、缺氧肝細(xì)胞線(xiàn)粒體破 壞轉(zhuǎn)氨酶，黃疸 長(zhǎng)久痙攣V竇壓力出血肝大疼痛 特征性損傷：門(mén)靜脈周?chē)鲅?、壞死，肝包膜下血腫,血液： （1）容量：通透性增加，血液濃縮，紅細(xì)胞比容 （2）凝血：伴有一定量的凝血因子缺乏或變異所致 的高凝狀態(tài)，重癥者可發(fā)生微血管病性溶血 （HELLP綜合征BPC 100000/mm3 ，肝酶 ，溶血）血紅蛋白癥，血紅蛋白尿，破碎紅細(xì)胞 增高。血栓形成。 微血管病性溶血反應(yīng)凝血及疾病嚴(yán)重程度,胎盤(pán)：血管痙攣、螺旋動(dòng)脈狹窄（2/5) 內(nèi)皮受損、動(dòng)脈粥樣硬化 胎盤(pán)淺植入、胎兒缺氧、FGR、死 胎、胎盤(pán)早剝 眼：眼底小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈比例由2:3變?yōu)?1:2 甚至1:4，視網(wǎng)膜水腫、絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)剝離 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣反應(yīng)全身小血管痙攣程度,內(nèi)分泌及代謝 血漿孕激素轉(zhuǎn)換酶 鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮鈉潴留水腫 蛋白尿血漿膠體滲透壓細(xì)胞外液水腫 子癇抽搐后乳酸性酸中毒及呼吸性酸中毒,母：妊娠期高血壓疾病性心臟病、胎盤(pán)早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰、 產(chǎn)后出血、產(chǎn)后血循環(huán)衰竭、HELLP綜合征（溶血、肝酶、ALT） 兒：胎兒窘迫、IUGR、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡,（三）對(duì)母兒的影響,四、分類(lèi),五、臨床表現(xiàn)與診斷,高血壓：孕前及早孕時(shí)血壓不高，妊娠20周以后開(kāi)始升高至140/90mmHg以上 高血壓定義：持續(xù)性血壓升高至收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg。 妊娠高血壓疾病診斷及評(píng)估的重要指標(biāo)： 舒張壓不隨情緒變化而劇烈變化 何謂持續(xù)性 間隔4小時(shí)和4小時(shí)以上的兩次測(cè)舒張壓90mmHg,測(cè)血壓時(shí)注意事項(xiàng)： 靜息半小時(shí)后測(cè) 相隔4小時(shí)后復(fù)查,蛋白尿：略遲于高血壓的出現(xiàn)，可緩慢或迅速加重 定義：24h尿液中蛋白含量300mg, 相隔6小時(shí)兩次隨機(jī)尿蛋白濃度30mg/L(定性+）。 其他原因的蛋白尿：陰道分泌物、羊水污染； 泌尿系感染； 嚴(yán)重貧血； 心力衰竭； 難產(chǎn)。 取尿注意：留取24h尿作定量或清潔中段尿 干凈器皿,水腫：體重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子 癇前期的信號(hào)。（隱性水腫） 凹陷性水腫特點(diǎn)： 從踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫。 ：膝關(guān)節(jié)以下 ：水腫延及大腿 ：水腫涉及外陰及腹壁 ：全身水腫，可伴有腹水,自覺(jué)癥狀：頭痛、頭暈、眼花、胸悶、上腹不適 子癇：分產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)（75%）及產(chǎn)后子癇（25%產(chǎn) 后48小時(shí)） 短暫前驅(qū)癥狀：短暫抽搐、面部充血、口吐白 沫、深度昏迷 典型癥狀：深部肌肉僵硬、全身高漲性陣攣驚厥、 節(jié)律性肌肉收縮緊張，約1-1.5分鐘，持續(xù)無(wú)呼吸 間歇期呼吸恢復(fù)，但易激惹、煩躁。,輔助檢查： 血液檢查：血常規(guī)、凝血功能 肝腎功能測(cè)定：ALT、AST升高 低蛋白血癥（白蛋白） 肌酐、尿素氮、尿酸升高 肌酐升高與病情程度相平行 尿酸在慢性高血壓中升高不明顯，用于鑒別 尿液檢查 尿濃縮，尿比重1.020，尿蛋白+：300mg/24h, 尿蛋+：5g/24h 眼底檢查:小動(dòng)脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，剝離,包括：病情輕重、分類(lèi)、并發(fā)癥及凝血機(jī)制障礙 病史： 臨床表現(xiàn)及體征： 輔助檢查： 血液：a. 血液是否濃縮：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、HbRBC壓 積、 血液粘度 b. 凝血功能：ALT、PT、APTT、 FIB、 肝腎功能：GOT、GPT、血漿蛋白、白/球蛋白比值、 肌酐、 BUN、尿酸、電解質(zhì)、 CO2cp,五 診斷,尿液檢查：尿常規(guī)、尿比重 眼底：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小動(dòng)脈痙攣程度，是可反映本病嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)。 正常：A：V=2：3 妊高?。篈：V=1：2或者1：4 重者視網(wǎng)膜水腫、絮狀滲出或出血、剝離 視力模糊或失明 其它：心電圖、B超、胎盤(pán)功能、胎兒成熟度、 腦血流圖,六、鑒別診斷,1與慢性腎炎合并妊娠相鑒別。 抽搐應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、癔癥鑒別 3.昏迷應(yīng)與腦血管畸形破裂出血、糖尿病所致酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷鑒別,七、治療,治療目的： 預(yù)防子癇發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病率、死亡率和嚴(yán)重后遺癥。 治療原則： 休息鎮(zhèn)靜、解痙治療； 有指征使用降壓藥、擴(kuò)容劑和利尿劑； 監(jiān)測(cè)及促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育； 適時(shí)終止妊娠。,1、妊娠期高血壓 gestational hypertension,可住院也可在家治療 (1)休息：充足睡眠，不少于10小時(shí)天 (2)左側(cè)臥位 (3)飲食管理 (4)密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài) (5)間斷吸氧 (6)藥物治療 (7)妊娠一般不超過(guò)預(yù)產(chǎn)期,2、子癇前期pre-eclampsia,應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。 (1)一般治療：休息，避免刺激，絕對(duì)臥床。 (2) 解痙： 首選藥物為硫酸鎂。 用藥方案：,用藥指征: 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇； 控制子癇抽搐及防止再抽搐； 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。 用法：肌注或靜脈給藥結(jié)合肌注 臀部深肌注： 2%利多卡因2ml+25% 硫酸鎂 20ml im. Q6h,靜脈用藥： a. 25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml iv. 慢5-10分鐘1g/分（首次負(fù)荷量） b. 25%硫酸鎂60ml+5%-10%葡萄糖 1000ml ivdrip 1-2g/h， 2g/h c.根據(jù)血壓情況決定是否加用肌注， qd-Bid 每天總量25-30g, 30g，次日不用負(fù)荷量,2001年中華婦產(chǎn)科雜志編委會(huì)推薦方案： 方案1：硫酸鎂15g溶于1000ml葡萄糖溶液靜脈滴注，1.02.0g/h（根據(jù)體重和用藥反應(yīng)調(diào)整用量），停止滴注6h后，肌內(nèi)注射硫酸鎂5g 。 方案2：硫酸鎂5g肌內(nèi)注射，以后按方案1。 方案3：首次硫酸鎂2.05.0g緩慢靜脈注射，以后按方案1。 方案4：首次硫酸鎂2.05.0g緩慢靜脈注射，5g肌內(nèi)注射，以后按方案1。,注意事項(xiàng)： 血鎂監(jiān)測(cè)（正常0.751mmol/L ） 1.73.0mmol/L，有效濃度 3.0mmol/L，鎂離子中毒 12mmol/L，心跳停止 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膝腱反射 呼吸（不少于16次/分鐘） 尿量（不少于25ml/小時(shí)） 如出現(xiàn)中毒反應(yīng)注射鈣劑對(duì)抗(10%GLU-CA) 心肌病慎用；腎功能不全時(shí)應(yīng)減量或停用,(3) 鎮(zhèn)靜： 1)地西泮（安定） 2)魯米那 3)冬眠藥物：哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪 可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。 可致血壓驟降,目前已較少應(yīng)用，僅應(yīng)用于某些重癥患者對(duì)硫酸鎂治療效果不佳者。,(4)降壓： 用藥指征： 血壓160/110mmHg,或舒張壓110mmHg或平均動(dòng)脈壓140mmHg，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。 選擇降壓藥的原則： 對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血流量及子宮胎盤(pán)灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低。 理想血壓：140-155mmHg/90-105mmHg,1）肼屈嗪（周?chē)軘U(kuò)張劑 ）： 2）拉貝洛爾（柳氨芐心定）： 、能腎上腺素受體阻斷劑 3）硝苯地平（鈣離子通道阻滯劑）： 4）尼莫地平（鈣離子通道阻滯劑）： 5）甲基多巴：可興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的受體 特別適用于合并原發(fā)性高血壓的孕婦。 6）硝普鈉（速效血管擴(kuò)張劑）：,肼屈嗪：周?chē)軘U(kuò)張劑 降壓作用快，舒張壓下降較顯著。 用法： 每1520分鐘給藥510mg，直至出現(xiàn)滿(mǎn)意反應(yīng)（舒張壓控制在90100mmHg）； 或20mg，每日23次口服 或40mg加入5葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注。 妊娠期高血壓疾病性心臟病心力衰竭者，不宜用此藥。 副反應(yīng)：頭痛、心率加快、潮熱等。,拉貝洛爾：腎上腺素能受體阻斷劑 降低血壓但不影響腎及胎盤(pán)血流量，并可對(duì)抗血小板凝集，促進(jìn)胎兒肺成熟。 該藥顯效快，不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速。 用法： 首次劑量可給予20mg，若10分鐘內(nèi)無(wú)效，可再給予40mg，若10分鐘后仍無(wú)效可再給予80mg，總劑量不能超過(guò)240mg/d。 口服:開(kāi)始100mg bidtid，可增至200mg，tid 副反應(yīng)：頭皮刺痛及嘔吐。,硝苯地平（心痛定）： 可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓下降。 由于其降壓作用迅速，目前不主張舌下含化。并可防止妊娠期高血壓疾病先兆早產(chǎn)。 用法： 10mg，tid，po.24小時(shí)總量不超過(guò)60mg。 副反應(yīng)：心悸、頭痛，硫酸鎂有協(xié)調(diào)作用。,硝普鈉： 可降低靜脈及動(dòng)脈壓，使左右心前后負(fù)荷，使左室充盈壓 心內(nèi)膜下血流，心排量，改善冠脈灌流。 用量： 25mg 250ml靜滴，以1525g（滴）min開(kāi)始，調(diào)整滴數(shù)。一般50150g/min，最大不超過(guò)300 g/min。 使用注意事項(xiàng)：避光，監(jiān)測(cè)血壓不要過(guò)低，代謝產(chǎn)物為氰化物對(duì)胎兒有害，不在妊娠使用。,(5)利尿： 一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過(guò)多且伴有潛在肺水腫者。 (6)擴(kuò)容： 一般不主張應(yīng)用，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。,（7)適時(shí)終止妊娠： 討論：本病為妊娠期特有的疾病，終止妊娠后病情可很快減輕，什么情況下終止妊娠比較合適？ 終止妊娠的指征： 1) 重癥患者：積極治療24-48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn) 2) 子癇前期患者孕齡超過(guò)34周 3) 子癇前期患者，孕齡未達(dá)34周, 胎盤(pán)功能減退或胎兒成熟者 4) 子癇前期患者，孕齡未達(dá)34周, 胎盤(pán)功能減退，胎兒未成熟者用地塞米松促胎肺成熟后 5） 子癇控制后2小時(shí)者,終止妊娠的方式： 引產(chǎn)： 病情穩(wěn)定，宮頸條件成熟者。 可行人工破膜+縮宮素引產(chǎn)。 剖宮產(chǎn)： 有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟； 引產(chǎn)失敗或不能在短時(shí)間經(jīng)陰道分娩； 胎盤(pán)功能明顯減退； 已有胎兒窘迫征象者。 剖宮產(chǎn)術(shù)的注意事項(xiàng)： 麻醉，鎮(zhèn)痛，護(hù)理。,3、子癇eclampsia,（1）處理原則： 控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。 1）控制抽搐： 2）血壓過(guò)高時(shí)給予降壓藥。 3）糾正缺氧和酸中毒： 4）終止妊娠： 子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。,HELLP綜合征 hemolysis elevated liver enzymes low platelets syndrome; HELLP syndrom,HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)。 1、發(fā)病機(jī)制 (1)紅細(xì)胞難以通過(guò)痙攣的小血管，因而變形及破碎,造成微血管內(nèi)溶血性貧血(MHA) 。 (2)肝細(xì)胞膜受損，肝酶由細(xì)胞內(nèi)釋放。 (3)血管內(nèi)皮受損，血管膜暴露，血小板粘附其上聚積并消耗，使血小板數(shù)量下降。 (4)可能與自身免疫機(jī)制有關(guān)。,2、臨床表現(xiàn) 重度子癇前期的基本特征，但15%患者可無(wú) 高血壓蛋白尿。 典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適。近期出現(xiàn)黃疽、惡心、嘔吐，視力模糊。,3、實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 血管內(nèi)溶血表現(xiàn): 血紅蛋白下降； 外周血涂片見(jiàn)變形紅細(xì)胞； 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，0.015； 總膽紅素20.5/,以間接膽紅素為主. 肝酶升高