天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,1,暈厥的診療進(jìn)展 2010,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管病中心 萬(wàn) 征,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,2,暈厥診斷 重要性和困難性,“the only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up” 診斷困難,engel gl. psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. ann intern med 1978; 89: 403-412.,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,3,“大夫終于發(fā)現(xiàn)我暈厥的原因啦.”,i am really happy i had a recurrence & they finally found why i have fainted,他理解了大夫的困難,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,4,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,5,病例思考：診斷？,男，52y，右冠后降支pci后，暈厥3次3年，酒后站立后或時(shí)2次、坐位酒后烤火 男，56y，吸煙5包/日，反復(fù)咳嗽暈厥3年，入院holter：咳嗽時(shí)伴快速房速，21s快速室速，頭暈 女，62y，反復(fù)暈厥2年，竇停，paf，房高起搏閾 男，60y，反復(fù)亞暈厥8次10年，入院心內(nèi)調(diào)搏- ，ct：顱內(nèi)良性占位(1cm),天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,6,暈厥現(xiàn)狀,美國(guó)年急診就診次數(shù),*syncope and collapse (icd-9 code: 780.2) listed as primary reason for visit. namcs 2006.,人群中40% 在一生中至少會(huì)出現(xiàn)一次暈厥事件1 老人跌倒中，10% 與暈厥有關(guān)2 報(bào)告的嚴(yán)重致殘率為 6%1 (如：骨折、機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)禍等） 報(bào)告的輕微受傷率為 29%1 （如：擦傷、瘀傷等）,1kenny ra, et al. eds. the evaluation and treatment of syncope. futura;2003:23-27. 2kapoor w. medicine. 1990;69:160-175.,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,7,暈厥發(fā)病率與病因?qū)W,1/3暈厥患者病因不明 美國(guó)年新發(fā)暈厥50萬(wàn)例5 17萬(wàn)例反復(fù)發(fā)作暈厥6 7萬(wàn)例反復(fù)發(fā)作、原因 不明1-4,linzer m, et al. ann intern med. 1997;126:989-996.,不明原因 34%,心源性 心律、心臟結(jié)構(gòu)異常 18%,神經(jīng)系統(tǒng)疾患 癲癇、卒中、tia等 10%,神經(jīng)反射介導(dǎo)的 迷走反射，頸動(dòng)脈竇反射，姿態(tài)性 24%,直立性/藥物誘導(dǎo)的 植物神經(jīng)紊亂, 藥源性 11%,1 kapoor w, med. 1990;69:160-175. 2 silverstein m, et al. jama. 1982;248:1185-1189. 3 martin g, et al. ann emerg. med. 1984;12:499-504.,1 kapoor w, med. 1990;69:160-175. 2 silverstein m, et al. jama. 1982;248:1185-1189. 3 martin g, et al. ann emerg. med. 1984;12:499-504.,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,8,1 day sc, et al. am j of med 1982;73:15-23. 2 kapoor w. medicine 1990;69:160-175. 3 silverstein m, sager d, mulley a. jama. 1982;248:1185-1189. 4 martin g, adams s, martin h. ann emerg med. 1984;13:499-504.,some causes of syncope are potentially fatal cardiac causes of syncope have the highest mortality rates,暈厥的重要性,暈厥由于 心源性,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,9,暈厥對(duì)人類(lèi)的影響,1linzer, j clin epidemiol, 1991. 2linzer, j gen int med, 1994.,焦慮/抑郁,改變?nèi)粘；顒?dòng),限制駕車(chē),換工作,73% 1,71% 2,60% 2,37% 2,proportion of patients,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,10,困難性需要指南和建議 規(guī)范和指導(dǎo)臨床工作,暈厥是一個(gè)癥狀，引起的疾病可達(dá)數(shù)百種，機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科 診斷難點(diǎn)：意識(shí)喪失時(shí)間很短暫，醫(yī)生得到的只有2、3手資料 在不同醫(yī)生、醫(yī)院之間評(píng)估暈厥策略差異很大 部分患者有猝死高危險(xiǎn)性,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,11,發(fā)生在運(yùn)動(dòng)中,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,12,公布的主要指導(dǎo)性文件,2004年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（esc）暈厥診斷和治療指南 2006年美國(guó)aha/accf暈厥評(píng)估的科學(xué)陳述 2006年中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)暈厥診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（草案 ） 2009年 esc 暈厥診斷和治療指南（注：聯(lián)合ehra，hfa，hrs制定，經(jīng)歐美6個(gè)學(xué)會(huì)認(rèn)同，213篇文獻(xiàn)）,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,13,一過(guò)性意識(shí)喪失，tloc transient loss of consciousness,機(jī)制： 1、氧或代謝物質(zhì)對(duì) 大腦供應(yīng)不足 2、大腦電活動(dòng)紊亂,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,14,一過(guò)性意識(shí)喪失的主要類(lèi)型,tloc,非外傷性,外傷性 （震蕩）,暈厥,癲癇,功能性 tloc,少見(jiàn)原因和 癔癥性發(fā)作,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,15,暈厥定義,暈厥的癥狀特征與定義： 短暫、自限性、暈倒、發(fā)作相對(duì)迅速 自行完全恢復(fù)，并且通常很快 短暫的全腦灌注不足（心輸出量和總血管阻力 ）,guidelines on management (diagnosis & treatment ) of syncope - 2009,tloc-懷疑暈厥,初始評(píng)估,暈厥,tloc-非暈厥,危險(xiǎn)分層,不確定診斷,確定診斷,高危,早期評(píng)估和治療,低危反復(fù)發(fā)作,合適的心臟或神經(jīng)介導(dǎo)檢測(cè),心電圖資料指導(dǎo)下延遲治療,通過(guò)特異檢測(cè)或?qū)＜視?huì)診確定,治療,懷疑tloc患者診斷流程,低危，單次或很少發(fā)作,無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,17,暈厥評(píng)估的目的,主要目的 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是否增加 次要目的 改善生活質(zhì)量 防止自我傷害或傷害他人 任務(wù) 鑒別病因 心源性 非心源性 區(qū)分良惡性,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,18,tloc患者的初始評(píng)估,包括：仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查（包括直立位血壓測(cè)量）和標(biāo)準(zhǔn)ecg，還可能需要做下列檢查： 40歲以上做頸動(dòng)脈竇按摩 已知心臟病或檢查提示結(jié)構(gòu)性心臟病、或暈厥繼發(fā)于心血管因素，需ucg檢查 懷疑心律失常性暈厥應(yīng)立即心電監(jiān)測(cè) 暈厥與直立位有關(guān)或懷疑存在反射機(jī)制時(shí)，需做體位試驗(yàn)（臥位到站立和/或傾斜試驗(yàn)）,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,19,初始評(píng)估應(yīng)回以下答3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：,1、是否為暈厥發(fā)作？ 2、是否已確定病因診斷？ 3、是否有提示心血管事件或死亡等高危因素資料？,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,20,詳細(xì)的臨床病史-問(wèn)診非常重要,如果有詳細(xì)的臨床病史，暈厥和非暈厥原因所致的一過(guò)性意識(shí)喪失在多數(shù)患者中能被鑒別診斷，盡管有時(shí)是相當(dāng)困難的,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,21,病史重要性和特征 1,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,22,病史重要性和特征 2,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,23,危險(xiǎn)分層 評(píng)估短期高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,24,分類(lèi)與證據(jù)等級(jí),天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,25,診斷試驗(yàn) 7項(xiàng),頸動(dòng)脈竇按摩 室性停搏3s，收縮壓50mmhg為異常：頸動(dòng)脈竇過(guò)敏 傾斜試驗(yàn) 敏感性2680%，特異性約90% 心電監(jiān)測(cè) 院內(nèi)監(jiān)測(cè)，holter/植入式，遠(yuǎn)程遙測(cè)等 ep： snrt 1.6，2&3s；hv70-100ms iiab，100ms ib ucg等影像學(xué)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心導(dǎo)管：懷疑心?；蛐募∪毖滦穆墒С?神經(jīng)系統(tǒng)檢查,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,26,頸動(dòng)脈竇按摩建議,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,27,傾斜試驗(yàn)適應(yīng)證,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,28,傾斜試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn),天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,29,心電監(jiān)測(cè)適應(yīng)證,臨床和心電圖提示心律失常性暈厥,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,31,長(zhǎng)程或長(zhǎng)期心電監(jiān)護(hù)儀器的發(fā)展,動(dòng)態(tài)心電圖，長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖 多天ecg記錄 電話(huà)遙測(cè)ecg 非閉環(huán)記錄器（病人激活） elr ilr 遙測(cè)ecg監(jiān)護(hù)器 mcot,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,32,ilr診斷心律失常分類(lèi),1型 停搏 ，rr 3 sec 1a 竇性停搏 1b 竇性心動(dòng)過(guò)緩+avb 1c, avb 2型 心動(dòng)過(guò)緩， hr減少 30% or 10 sec. 3型 無(wú)或輕微心律變異，hr變異 40 bpm 4型 心動(dòng)過(guò)速，hr增快 30% or 120 bpm 4a 進(jìn)行性竇性心動(dòng)過(guò)速 4b af 4c svt 4d vt,brignole m, europace 2005;71:14-18,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,33,ilr記錄心動(dòng)過(guò)緩和停搏與癥狀一致 在ilr，再發(fā)暈厥致?lián)p傷和創(chuàng)傷的危險(xiǎn) 4.6%,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,34,在ilr中病人猝死發(fā)生,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,35,電生理檢查適應(yīng)證,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,36,ucg 適應(yīng)證和診斷標(biāo)準(zhǔn),天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,37,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證和診斷標(biāo)準(zhǔn),天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,38,神經(jīng)系統(tǒng)檢查適應(yīng)證,診斷評(píng)估,反射或體位性,心臟性,不能解釋和scd高風(fēng)險(xiǎn),不可預(yù)測(cè)或高頻率,考慮 特異治療 延遲治療 根據(jù)心電圖證據(jù),可預(yù)測(cè)或低頻率,健康教育確保避免觸發(fā)因素通常足以,心律失常,罪犯 心律失常特異治療,結(jié)構(gòu)性心臟或心肺疾病,潛在疾病 治療,如：cad, dcm, hocm, arvc, 通道病,根據(jù)指南考慮icd治療,暈厥的治療,暈厥患者 治療流程,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,40,暈厥治療的一般原則,主要目標(biāo)是預(yù)防暈厥發(fā)作和降低死亡危險(xiǎn)，采取基礎(chǔ)預(yù)防性治療或加強(qiáng)治療取決臨床情況： 暈厥病因 復(fù)發(fā)可能性大小 死亡危險(xiǎn)大小，取決心臟和血管病性質(zhì)和程度 復(fù)發(fā)次數(shù)或?qū)е萝|體或精神傷害的危險(xiǎn)性大小 職業(yè)或業(yè)余愛(ài)好受影響（如經(jīng)濟(jì)和生活方式） 危害公共健康，如 汽車(chē)司機(jī)、飛行員等 評(píng)估治療有效、安全性和不良反應(yīng)（特別伴隨疾?。?天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,41,反射性暈厥的治療 （血管迷走、情景性和css）,非藥物“物理”治療成為新的一線治療 物理抗壓法( physical counterpressure manoeuvres, pcms) 傾斜訓(xùn)練,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,42,腿交叉使下肢肌肉繃緊 或下蹲升高血壓,上臂繃緊,j am coll cardiol 2009;53:174151,物理抗壓法,傾斜訓(xùn)練： 開(kāi)始2次/日，35分鐘/次，然后依癥狀每周緩慢增加，靶目標(biāo)：2030分鐘/次，2次/日，此后20分鐘/次，34次/周，無(wú)限期推薦,j am coll cardiol 2009;53:174151,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,44,反射性暈厥的治療,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,45,體位性低血壓的治療,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,46,心律失常性