,寧夏第三人民醫(yī)院 呼吸消化科 何靜江,目錄： Hp簡述及其特點 流行病學(xué) 感染途徑 Hp的危害及與臨床關(guān)系 Hp診斷方法 Hp治療經(jīng)驗 預(yù)防,Hp簡述及其特點,幽門螺桿菌，Helicobacter pylori，簡稱Hp。首先由巴里馬歇爾（Barry J. Marshall）和羅賓沃倫（J. Robin Warren）二人發(fā)現(xiàn)，此二人因此獲得2005年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。 幽門螺桿菌是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細(xì)菌。長2.54.0m，寬0.51.0m。在胃粘膜上皮細(xì)胞表面常呈典型的螺旋狀或弧形。在固體培養(yǎng)基上生長時，除典型的形態(tài)外，有時可出現(xiàn)桿狀或圓球狀。幽門螺桿菌是微需氧菌，環(huán)境氧要求58%，在大氣或絕對厭氧環(huán)境下不能生長。,懸滴負(fù)染標(biāo)本透射電鏡照片（48000）,目前幽門螺桿菌的全基因序列已經(jīng)測出，其中尿素酶基因有四個開放性讀框，分別是UreA、UreB、 UreC 和UreD。此外，尚有VacA基因和CagA基因，分別編碼空泡毒素和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白。根據(jù)這兩種基因的表達(dá)情況，又將幽門螺桿菌菌株分成兩種主要類型：型含有CagA和VacA基因并表達(dá)兩種蛋白，型不含CagA基因，不表達(dá)兩種蛋白，尚有一些為中間表達(dá)型，即表達(dá)其中一種毒力因子。現(xiàn)在多認(rèn)為型與胃疾病關(guān)系較為密切。,流 行 病 學(xué),1.流行病學(xué)研究表明幽門螺桿菌感染了世界范圍內(nèi)一半以上的人口，其發(fā)病率各個國家不同，甚至同一國家的各個地區(qū)也不相同。 2.目前已知發(fā)病率的高低與社會經(jīng)濟(jì)水平，人口密集程度，公共衛(wèi)生條件以及水源供應(yīng)有較密切的關(guān)系。 3.幽門螺桿菌的感染有明顯的季節(jié)分布特征，以78月份為高峰。 4.在亞洲地區(qū)，中國內(nèi)地、中國香港、越南、印度等少年幽門螺桿菌的感染率分別60%、50%、40%、70%。 5.慢性胃炎患者的胃粘膜活檢標(biāo)本中幽門螺桿菌檢出率可達(dá)80%90%，而消化性潰瘍患者更高，可達(dá)95%以上，甚至接近100%。 6.胃癌由于局部上皮細(xì)胞已發(fā)生異化，因此檢出率高低報道不一。 7.在自然人群中初出生的新生兒血清中抗幽門螺桿菌-IgG水平很高，接近成人水平，可能從母體獲得被動免疫抗體之故。半年后迅速下降。在我國及大多數(shù)發(fā)展中國家中陽性率待降至10%20%后又迅速回升。大約在10歲以后即迅速上升達(dá)到或接近成人陽性檢出率水平。 8.胃病患者中幽門螺桿菌檢出率遠(yuǎn)高于人群中總的檢出率，這說明幽門螺桿菌感染者并不都得胃病。這可能還蘊(yùn)藏著與致病有關(guān)的其他因素，特別是遺傳因素。（宿主的易感性和菌株的型別差異等）,感 染 途 徑,幽門螺桿菌的傳染力很強(qiáng)，可通過手、不潔食物、不潔餐具、糞便等途徑傳染，所以，日常飲食要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,預(yù)防感染。,正常情況下，胃壁有一系列完善的自我保護(hù)機(jī)制（胃酸、蛋白酶的分泌功能，不溶性與可溶性粘液層的保護(hù)作用，有規(guī)律的運動等），能抵御經(jīng)口而入的千百種微生物的侵襲。自從在胃粘膜上皮細(xì)胞表面發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌以后，才認(rèn)識到幽門螺桿菌幾乎是能夠突破這一天然屏障的唯一元兇。Goodwin把幽門螺桿菌對胃粘膜屏障在破壞作用比喻作對“屋頂”的破壞給屋內(nèi)造成災(zāi)難那樣的后果，故稱為“屋漏”學(xué)說。 目前對幽門螺旋桿菌的感染途徑的研究能歸入這一學(xué)說的資料最多。主要包括：使幽門螺桿菌穿透粘液層在胃上皮細(xì)胞表面定居的因素;對胃上皮細(xì)胞等起破壞作用的毒素因子；各種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì);免疫反應(yīng)物質(zhì)等。 這些因素構(gòu)成幽門螺旋桿菌感染途徑的基本病理變化，即各種類型的急、慢性胃炎。其中近年來得到最重要關(guān)注的是空泡毒素vaca、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白質(zhì)caga，和尿素酶等的作用及其分子生物學(xué)研究。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“人人”“糞口”是主要的傳播方式和途徑，亦可通過內(nèi)鏡傳播，而且幽門螺桿菌感染在家庭內(nèi)有明顯的聚集現(xiàn)象。父母感染了幽門螺桿菌其子女的感染機(jī)會比其它家庭高得多。對感染幽門螺桿菌的家庭調(diào)查提示，有幽門螺桿菌感染者家庭中的“健康人”，幽門螺桿菌抗體陽性率為64%，明顯高于同年齡組無幽門螺桿菌感染患者家庭的“健康人”（13%）。,Hp的危害及與臨床關(guān)系,胃炎 胃潰瘍 導(dǎo)致胃酸減少或缺乏（25%） 增加胃腸道感染的機(jī)會 減少人體對鐵質(zhì)及維生素B12的吸收 胃癌 發(fā)展成為原因不明的消化不良 胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織樣 （MALT）惡性淋巴瘤 還可引起其它器官和組織疾病，特別是口腔、皮膚、心血管疾病、貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、妊娠及兒科等疾病的發(fā)生相關(guān),Hp診斷方法,A.侵入性方法主要指必需通過胃鏡取活檢標(biāo)本檢查的方法，是目前消化病學(xué)科的常規(guī)方法。它包括細(xì)菌的分離培養(yǎng)和直接涂片、快速尿素酶試驗，藥敏試驗。,Hp尿素14C呼氣試驗,1.安全性,尿素14C呼氣試驗的安全性 14C是天然產(chǎn)生和存在的同位素； 14C是純核素，穿透力極弱，0.3mm的水或一張紙即可阻擋； 14C服藥后呼出氣體不屬于放射性廢氣； 14C尿素在體內(nèi)，迅速由肺和尿液在3天內(nèi)排出體外（生物半衰期6小時）； 一粒14C-尿素膠囊，相當(dāng)于胸部線片放射量的1/7左右 該方法使眾多高血壓、心臟病及對胃鏡過敏的患者避免了做胃鏡的不適感，是目前理想的檢測方法之一。,HUBT-20A型HP測試儀,2.優(yōu)點,3.操作步驟,第一步：受試者空腹或進(jìn)食兩小時后，口服一粒14C尿素膠囊； 第二步：靜坐25分鐘； 第三步：開啟集氣卡一片，用口對準(zhǔn)吹氣口吹氣，力度適中，可以換氣，嚴(yán)禁倒吸。當(dāng)指示窗內(nèi)指示劑由橙紅色變成黃色時停止吹氣（約2-3分鐘）； 第四步：將集氣卡插入儀器插槽內(nèi)，按“RUN”鍵進(jìn)行測試，測試結(jié)束自動顯示并打印出CPM值和Hp陰陽性判定結(jié)果。,4.注意事項,孕婦、哺乳期婦女不宜做此試驗！ 但兒童可以做此試驗！,Hp治療經(jīng)驗,治療方案的 是： 采用聯(lián)合用藥方法； 幽門螺桿菌的根除率80%，最好在90%以上； 無明顯副作用，病人耐受性好； 病人經(jīng)濟(jì)上可承受性。判斷幽門螺桿菌感染的治療效果應(yīng)根據(jù)幽門螺桿菌的根除率，而不是清除率。,Step.1,根除幽門螺桿菌前應(yīng)先注意口腔衛(wèi)生。使用一段時間漱口水和抑菌牙膏，修復(fù)口腔問題如蛀牙，牙垢，牙結(jié)石等。可以先更換牙具，牙具不要放在衛(wèi)生間內(nèi)，要放在陽光可以照射到的地方，無窗子的衛(wèi)生間要定期紫外線燈30分鐘以上時間殺菌消毒，口杯、水杯、不銹鋼保溫杯不要混用，并且經(jīng)常要蒸煮消毒，特別是在藥物治療期間，分餐消毒碗筷。,Step.2,治療時間： 大多數(shù)患者由于第一步?jīng)]有做到位，即未使用醫(yī)用漱口液，對個人洗漱用具未殺菌，只是盲目服用“三聯(lián)”藥物，這樣的治療只是會暫時好轉(zhuǎn)，停藥之后復(fù)發(fā)率高。一年兩年甚至更長時間不會完全康復(fù)，最后發(fā)展為胃炎或者萎縮性胃炎。第一步做好的患者，不超過兩周即可治愈的。,Step.3,Hp一線治療方案,PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)計量)+A（1.0g）+C(0.5g) 2次/d7-10d PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)計量)+C（0.5g）/A(1.0g)+M(0.4g)/F(0.1g) 2次/d7-10d PPI(標(biāo)準(zhǔn)計量)+B（標(biāo)準(zhǔn)計量）+A（1.0g）+C(0.5g) 2次/d7-10d PPI(標(biāo)準(zhǔn)計量)+B（標(biāo)準(zhǔn)計量）+C(0.5g)+M(0.4g)/F(0.1g) 2次/d7-10d,PPI(質(zhì)子泵抑制劑)：埃索美拉唑（E）20mg; 雷貝拉唑(R)10mg; 蘭索拉唑（L）30mg; 奧美拉唑（O）20mg; 泮托拉唑（P）40mg;,RBC (枸櫞酸鉍雷尼替丁)350mg; B鉍劑（枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等); A 阿莫西林 C克拉霉素 M甲硝唑 T四環(huán)素 F呋喃唑酮 L左氧氟沙星 R利福布丁,Step.3,服藥方式： 睡前、空腹服用抗酸藥物效果最好。奧美拉唑，雷貝拉唑，蘭索拉唑 選一 一定要使用抗菌藥物 服藥期間吃酸的食品或者喝酸奶，將會使治療前功盡棄 質(zhì)子泵抑制劑或h2受體拮抗劑+鉍劑+阿莫西林+左氧氟沙星，用藥10-14天，或質(zhì)子泵抑制劑或h2受體拮抗劑+鉍劑+阿莫西林+左氧氟沙星，用藥5-7天，繼質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑+鉍劑+阿莫西林+左氧氟沙星，用藥5-7天(即抗菌素序貫用藥）。 幽門螺旋桿菌根除率可達(dá)90%左右。,幽門螺旋桿菌耐藥治療,預(yù) 防,幽門螺旋桿菌傳染力很強(qiáng)，可通過手、不潔食物、不潔餐具、糞便等途徑傳染，所以，日常飲食要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，