1,直腸癌MRI分期及部分研究熱點,廈門市第二醫(yī)院郭崗,.,2,總論,直腸癌是發(fā)達國家最常見的腫瘤之一（40/10萬），也是消化道最常見的惡性腫瘤之一。男性發(fā)病略高，在50歲后發(fā)病率逐漸升高。其中腺癌占絕大多數(shù)（98）。其他腫瘤罕見，包括類癌（carcinoidtumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%），間質(zhì)瘤（小于1）。,3,總論,影像學(xué)在直腸癌術(shù)前的評估中起著至關(guān)重要的作用，通常包括直腸數(shù)字化檢查、乙狀或直腸鏡、雙對比鋇劑造影和組織學(xué)檢查。但這些檢查不能反映腫瘤擴散的厚度以及淋巴結(jié)的狀態(tài)，而后二者是決定預(yù)后的重要因素。術(shù)前分期應(yīng)該確定1）腫瘤直腸外的擴散對術(shù)前放療較重要；2）患者是否有小的或無括約肌的侵犯將適合于括約肌保留（sphincter-sparing）手術(shù)治療。,4,總論,直腸癌是常見惡性腫瘤，治療后效果仍然不同。在過去的20年中，無論在外科手術(shù)、影像檢查和腫瘤治療方面均有很大的提高由于高風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，其預(yù)后較差。術(shù)后，局部復(fù)發(fā)率據(jù)報道為332。（空間很大）。手術(shù)的成功依賴于準(zhǔn)確的腫瘤分期和適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?5,總論,直腸系膜根治術(shù)（Totalmesorectalexcision，TME)包括腫瘤和周圍直腸系膜脂肪的全部切除。目前，TME是治療直腸癌的治療方法之一，其術(shù)后復(fù)發(fā)率少于10。對累及到直腸筋膜（mesorectalfascia）的患者，結(jié)合術(shù)前放療，2年內(nèi)可以將局部復(fù)發(fā)從8.2%降到2.4。但這種治療方法要求精確的術(shù)前腫瘤分期包括腫瘤侵犯直腸系膜脂肪、侵犯、和結(jié)節(jié)大小。醫(yī)學(xué)影像學(xué)在直腸癌的目的是通過準(zhǔn)確的T分期來評估復(fù)發(fā)的可能性，目前，包括EUS、CT和MRI在內(nèi)的影像方法在評估直腸癌的分期方面仍然沒有被公認。,6,直腸的正常解剖,直腸約長15cm，分3段：下段710cm，中段45cm，上段45cm。肛管底端被肛提肌插入直腸肌層，了解直腸底端非常重要，因為可評估腫塊與肛提肌的距離，肛提肌形成了坐骨直腸窩的頂部，是重要的手術(shù)標(biāo)志。直腸周圍充滿脂肪組織形成直腸系膜。在直腸系膜內(nèi)含有淋巴結(jié)、血管和幾個纖維隔，由直腸系膜帶保繞，稱為圓周切除區(qū)域（circumferentialresectionmargin(CRM)，當(dāng)進行TME手術(shù)時，CRM非常重要的標(biāo)記。MRI可區(qū)分直腸壁的3層結(jié)構(gòu)，T2WI在顯示直腸壁結(jié)構(gòu)時尤為重要。最內(nèi)層為高信號影，代表黏膜層和黏膜下層（不能鑒別這兩層），中等信號層代表固有肌層（muscularispropria）;和外層高信號代表直腸周圍脂肪。,7,左上圖：白箭頭直腸筋膜，黑箭頭Denonvillierfascia，右圖：直箭肛提肌，箭頭恥骨直腸肌，彎箭外側(cè)括約肌，*內(nèi)側(cè)括約肌,8,Coronal-T2WI白線示肛門最底部，黑箭肛提肌，組成坐骨直腸窩的頂部。,Coronal-T2WI白箭直腸內(nèi)層（黏膜及黏膜下層），黑箭肌層，刺箭直腸系膜,9,MRI表現(xiàn)與病理的關(guān)系,MRI對直腸癌的確認和分期主要依賴于在T2WI上腫瘤、黏膜和黏膜下層、肌層、直腸周圍脂肪和直腸系膜帶的信號強度的不同。直腸系膜在T2WI為高信號，圍繞低信號的固有肌層。腫瘤為中等信號，直腸筋膜表現(xiàn)為薄的線樣低信號，包繞高信號的直腸系膜。,10,直腸癌的TNM分期T分期,11,Allenetal,AJR,2007188,12,13,腫瘤分期T1期,T1期的腫瘤定義為腫瘤侵犯黏膜下層而沒有侵及固有肌層，但有時區(qū)分T1與T2期非常困難，是由于低的空間分辨率。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可安全有效地全層切除腺樣息肉、原位癌和T1期的直腸腫瘤。,14,Coronal-T2WI,腫瘤突入腸腔，直腸肌層完整，白箭頭直腸筋膜；病理：肌層完整(*)，黑箭腫瘤腺體。,15,AxialT2WI,coronalT2WI,很難鑒別T1還是T2期肌層是受壓變薄或受侵犯,16,正常腺體（黑箭）與癌腺體（彎箭）有明確分界（*)肌層（M）與脂肪（*)完整，且中間分界清晰（箭）,17,腫瘤分期T2期,T2期定義為腫瘤侵犯肌層，肌層與黏膜下層的界限消失。肌層厚度部分消失，而固有肌層和直腸周圍脂肪的外緣完整。T2與T3期的鑒別的關(guān)鍵是直腸周圍脂肪是否有侵犯表現(xiàn)為肌層與直腸周圍脂肪的分界不清，可見圓形或結(jié)節(jié)樣邊界。在T3期，固有肌層完全中斷，與直腸周圍脂肪沒有明確分界。,18,CoronalT2WI,MRI示腫瘤侵犯黏膜、黏膜下層和肌層。病理示肌層（M）完全被腫瘤（箭）浸潤,19,腫瘤分期T3期,T3期中，腫瘤與直腸系膜帶的最短距離非常重要。這對評估TME手術(shù)后是否有復(fù)發(fā)的風(fēng)險很重要。無論TME質(zhì)量再好，1520的TME在CRM標(biāo)本可見陽性癌細胞。若可疑直腸系膜帶受累，輔助治療可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率預(yù)測CRM是否被侵的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤與直腸系膜帶之間的距離為6mm。該標(biāo)準(zhǔn)由Beets-Tanetal在2001年創(chuàng)立。但該標(biāo)準(zhǔn)也有一定的限制如1）瘦弱的患者缺乏直腸周圍脂肪，2）由于直腸系膜脂肪缺乏，直腸前壁的腫瘤很難鑒定。,20,T3期直腸筋膜受侵犯MRI示腫瘤侵犯直腸系膜脂肪和直腸系膜帶（箭頭），后者增厚，直腸筋膜代表手術(shù)范圍，該類腫瘤術(shù)前輔助治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。,21,腫瘤分期T4期,腫瘤的信號侵犯到周圍結(jié)構(gòu)，如其他器官、盆壁的肌肉結(jié)構(gòu)。,22,T4期腫瘤侵犯精囊可見直腸筋膜中斷，并侵犯左側(cè)精囊,23,MRI評估直腸癌分期中的限制與價值,在T2與T3分期中，有時腫瘤外圍的類腫瘤的毛刺狀低信號影可能為纖維組織。但是，對于治療方案的確定，T2期可單純TME手術(shù)。直腸系膜帶代表CRM，一旦CRM受累，術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，因此，術(shù)前輔助治療是必須的。因此，MRI評估直腸癌的目的在于CRM受累與否，最近的研究表明MRI對CRM受累的評估準(zhǔn)確率達100。,24,T2期MRI示肌層模糊不清，腫瘤似乎進入周圍脂肪大體標(biāo)本示腫瘤（*)似乎進入脂肪病理示腫瘤腺體（箭）侵犯肌層，但脂肪結(jié)構(gòu)完整,25,MRI評估直腸癌分期中的限制與價值,在手術(shù)方案的制定中，腫瘤下緣與肛門括約肌的距離是應(yīng)該考慮的因素。冠狀位MRI可客觀地反映該段的距離。,26,冠狀位MRI可清晰顯示病灶侵犯內(nèi)括約肌（*)、外括約?。‥S)及肛提肌(L).,27,63y/m，rectalcancer,T3stageTumorextendsintosurroundingmesorectalfatat3-oclock,butnomesorectalfascia,CRMis4mm,28,63y/mwithrectalcaLymphaticnode,mesorectalfasciaiswell.,29,72y/mwithrectalca,30,Pre-treatment,Post-treatment,21y/fwithrectalcaPre-andpost-chemoradiotheropy,31,直腸癌MRI分期N分期,MRI評估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為4385，結(jié)果懸殊且不敏感，原因：1）大多數(shù)以淋巴結(jié)的大小為評估是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，但目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有人認為MRI上可見淋巴結(jié)為陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而也有學(xué)者認為3mm、5mm或19mm。2）如果淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期,32,Pre-treatment,Pre-treatment,55y/mwithrectalcancerPre-andpost-chemoradiotherapy,33,直腸癌MRI分期N分期,MRI評估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為4385，結(jié)果懸殊且不敏感，原因：1）大多數(shù)以淋巴結(jié)的大小為評估是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，但目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有人認為MRI上可見淋巴結(jié)為陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而也有學(xué)者認為3mm、5mm或19mm。2）如果淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期,34,直腸癌MRI示在直腸周圍間隙可見2個增大的淋巴結(jié)，病理示，只有1個增大的淋巴結(jié)可見瘤細胞浸潤。,35,直腸癌MRI分期N分期,最近有學(xué)者認為以淋巴結(jié)的影像表現(xiàn)和信號來評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性更高，認為淋巴結(jié)邊緣毛糙或模糊，信號花斑樣不均勻為可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。陽性率最高的為超小鐵顆粒對比劑（ultra-smalliron-basedparticle)，但目前的臨床研究尚無廣泛開展。,36,Pre-andaftercontrastadministator,37,38,39,Radiology2008,40,41,42,直腸的DW-MRI,新型的課題，目前開展的并不多原因：MRI配置不允許許多醫(yī)院不重視,43,67y/mwithrectalca-from2004,44,72y/mrecalca-from2004,45,65y/mwithrectalcancerHighb(up)andlowb(down)valuearehighsignalADC1.229103mm2/s(malignant1.194+/-0.152,46,78y/mwithcecalcacinoma(false-positive)Highandlowbvaluearehighsignal,ADC1.337103mm2/s,False-positive1.374+/-0.157,47,78y/mwithtransversecoloncaBothhighandlowbvaluear