北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構 申 請 書 申請單位： 申請時間： 年 月 日 北京市勞動和社會保障局印制 填 寫 說 明 一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整，內容真實。 二、有關“表一”填寫說明： 1、單位名稱：須填寫醫(yī)療單位全稱。 2、機構代碼：指國家質量技術監(jiān)督局頒發(fā)的組織機構代碼。 3、所有制形式：全民、集體、民辦、個體、合資等。 4、機構類別：填寫醫(yī)療機構性質為綜合或專科。 5、醫(yī)院等級：由醫(yī)院填寫至幾級幾等，如“三 級甲等”，其他類別的醫(yī)療機構（如門診部、醫(yī)務所）不填寫。 6、編制人數(shù)：指醫(yī)療保險管理部門編制人數(shù)。 7、實有人數(shù)：指醫(yī)療保險管理部門現(xiàn)有人數(shù)。 8、配置計算機數(shù)：指醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門配備專用計算機臺數(shù)。 9、主管院長：指醫(yī)療保險管理工作主管院長。 三、有關“表二”填寫說明： 1、科室設置及病床數(shù)：要求填寫到專業(yè)科室情況（如神經(jīng)內科等）。 2、特需醫(yī)療科室：指醫(yī)療機構根據(jù)市場需求和自身條件，經(jīng)批準成立的特需醫(yī)療部門，包括醫(yī)院內的合資病房、特需病區(qū)（如美容病房）等。 3、編制床位數(shù)：指衛(wèi)生局頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證 副本中所規(guī)定的床位數(shù)。 4、實有床位數(shù)：指醫(yī)療機構現(xiàn)有床位數(shù)。 四、有關“表三”填寫說明： 1、承擔公費醫(yī)療人數(shù)、承擔大病醫(yī)療保險人數(shù)、承擔其他勞保醫(yī)療人數(shù)以享受單位、合同單位的全體享受人數(shù)計算。 2、平均門診人次費用、平均處方額、平均住院人次費用、日均住院醫(yī)療費應如實填報。 五、有關“表四”的填寫說明： 申請內容：是指由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。 上級主管意見：指本單位直屬管理機構，如各局、總公司、各計劃單列企業(yè)。 表 1 單位名稱 機構代碼 法人代表 所有制形式 機構類型 醫(yī)院等級 郵政編碼 單位地址 （區(qū)縣） 執(zhí)業(yè)許可證號碼 單位開戶銀行賬戶 醫(yī)療保險辦公室主任 聯(lián)系電話 醫(yī)保辦編制人數(shù) 實有人數(shù) 配置計算機數(shù) 主管院長 聯(lián)系電話 衛(wèi)生 技術 人員 構成 情況 人員分類 總人數(shù) 高級職稱 中級職稱 初級職稱 醫(yī) 生 護 士 醫(yī)技人員 其它人員 合 計 表 2 科室設置及病床數(shù) 科室 床位數(shù) 科室 床位數(shù) 科室 床位數(shù) 總計 編制床位數(shù) 張 實有床位數(shù) 張 特需醫(yī)療 科室 表 3 醫(yī) 療 機 構 上 一 年 度 有 關 情 況 業(yè)務總收入 萬元 其中藥品收入 萬元 門診總收入 萬元 其中藥品收入 萬元 累計門診人次 平均日門診人次 平均門診人次費用 元 平均處方額 元 住院總收 入 萬元 其中藥品收入 元 住院總人次 平均住院人次費用 元 日均住院醫(yī)療費 元 平均住院人次費用 天 承擔公費醫(yī)療人數(shù) 承擔大病保險人數(shù) 承擔其它勞保醫(yī)療人數(shù) 基本醫(yī)療保險 服務能力 可接納基本醫(yī)療保險人數(shù) 為基本醫(yī)療保險提供服務床位總數(shù) 醫(yī)療機構計劃控制指標 門診人次費用 元 住院人次費用 元 日均住院費用 元 平均住院日 天 平均處方額 元 表 4 申請內容 （蓋章） 法人代表簽字： 年 月 日 上級主管意見 （蓋章） 負責人