基本資料一、 本轄區(qū)行政區(qū)劃、人口、文化情況二、 本轄區(qū)經(jīng)濟(jì)情況三、 本轄區(qū)上一年度健康知識(shí)知曉率四、本轄區(qū)上一年度健康行為形成率健康教育組織機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備一、健康教育組織機(jī)構(gòu)健康教育負(fù)責(zé)人姓名： 年齡： 職務(wù)：二、健康教育專（兼）職人員姓名性別年齡職稱學(xué)歷專（兼）職備注三、 健康教育設(shè)備情況：四、 健康教育網(wǎng)絡(luò)關(guān)系示意圖：健康教育工作計(jì)劃 年 月 日 制定人： 健康教育干預(yù)策略 年 月 日 制定人： 健康教育活動(dòng)記錄表（公眾健康咨詢）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（公眾健康咨詢）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（公眾健康咨詢）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（公眾健康咨詢）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（公眾健康咨詢）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（公眾健康咨詢）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（公眾健康咨詢）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（公眾健康咨詢）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（公眾健康咨詢）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（公眾健康咨詢）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（公眾健康咨詢）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（公眾健康咨詢）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（公眾健康咨詢）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（公眾健康咨詢）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（公眾健康咨詢）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（公眾健康咨詢）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（公眾健康咨詢）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（公眾健康咨詢）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)通知粘貼處健康教育活動(dòng)通知粘貼處健康教育活動(dòng)通知粘貼處健康教育活動(dòng)記錄表（講座）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 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地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（講座）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（講座）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（講座）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（講座）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（講座）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（講座）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（講座）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（講座）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（講座）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（講座）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（講座）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 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地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)記錄表（講座）活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：授課專家：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)照片記錄表（講座）時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片時(shí)間 地點(diǎn)參加人數(shù)活動(dòng)照片健康教育活動(dòng)通知粘貼處健康教育活動(dòng)通知粘貼處健康教育活動(dòng)通知粘貼處健康教育活動(dòng)通知粘貼處健康教育宣傳欄記錄表標(biāo)題時(shí)間 第 期照片標(biāo)題時(shí)間 第 期照片健康教育宣傳欄記錄表標(biāo)題時(shí)間 第 期照片標(biāo)題時(shí)間 第 期照片健康教育宣傳欄記錄表標(biāo)題時(shí)間 第 期照片標(biāo)題時(shí)間 第 期照片健康教育宣傳欄記錄表標(biāo)題時(shí)間 第 期照片標(biāo)題時(shí)間 第 期照片健康教育宣傳欄記錄表標(biāo)題時(shí)間 第 期照片標(biāo)題時(shí)間 第 期照片健康教育宣傳欄記錄表標(biāo)題時(shí)間 第 期照片標(biāo)題時(shí)間 第 期照片自編自制健康教育宣傳資料匯總表資 料 名 稱數(shù) 量分發(fā)何處分發(fā)日期備 注注：附發(fā)票或發(fā)票復(fù)印件貼于下方空白處。健康教育音像播放記錄表日 期形 式內(nèi) 容地 點(diǎn)場次受教育人 次說明：形式是指：錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料。健康教育音像播放記錄表日 期形 式內(nèi) 容地 點(diǎn)場次受教育人 次說明：形式是指：錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料。健康教育音像播放記錄表日 期形 式內(nèi) 容地 點(diǎn)場次受教育人 次說明：形式是指：錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料。健康