臨床肝膽病雜志 2010 年美國肝病研究學(xué)會(huì)肝 細(xì)胞 癌 臨床 指南 推薦意見 介紹 楊力 1 譯 ，葉勝龍 2 校 （ 1.江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000， 2. 復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所，上海 200032） 本指南依據(jù)研究設(shè)計(jì)的循證分級(jí) 如下 ： 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 。 -1 非隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn) 。 -2 隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究 。 -3 不同時(shí)期多系列、結(jié)果明顯的非對(duì)照試驗(yàn) 。 專家權(quán)威的意見或描述性流行病學(xué) 。 肝 細(xì)胞 癌 (HCC)監(jiān)測(cè) 1 具 有發(fā)生 HCC 高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng) 納 入監(jiān)測(cè) 程序 ( 級(jí) )。 推薦 監(jiān)測(cè) 的高危 人群 見 下表 。 表 推薦的 HCC 監(jiān)測(cè) 人群 或 HCC 風(fēng)險(xiǎn)增加但監(jiān)測(cè)的效驗(yàn)尚未證實(shí) 的人 群 推薦監(jiān)測(cè) 人群 監(jiān)測(cè)效驗(yàn)發(fā)生率閥值 HCC 發(fā)生率 (0.25 LYG)(%/年 ) 亞 裔 40 歲的男性 HBV 攜帶者 0.2 0.4-0.6% /年 亞裔 50 歲的女性 HBV 攜帶者 0.2 0.3-0.6% /年 有 HCC 家族史的 HBV 攜帶者 0.2 較無家族史者發(fā)生率高 有 HBV 的非裔 /北美黑人 0.2 HCC 發(fā)生呈低齡化 有肝硬化的 HBV 攜帶者 0.2-1.5 3-8% /年 丙肝后肝硬化 1.5 3-5% /年 4 期原發(fā)性膽汁性肝硬化 1.5 3-5% /年 合并 肝硬化的遺傳性血色病 1.5 尚不清楚，但可能 1.5% /年 合并 肝硬化的 -1 抗胰蛋白酶缺乏癥 1.5 尚不清楚，但可能 1.5% /年 其它肝硬化 1.5 尚不清楚 監(jiān)測(cè)益處尚不確定 男 40 歲或 女 50 歲的 HBV 攜帶者 0.2 0.2% / 年 3 期纖維化的丙型肝炎 1.5 1.5% / 年 非肝硬化的 NAFLD 1.5 1.5%/年 2 列入肝移植等候名單的患者應(yīng)篩選 HCC，因?yàn)樵诿绹?發(fā)生 HCC 給予優(yōu)先 安排 肝移植，而 不 作 篩選意味著 患者 在醫(yī)師未察覺下可能 發(fā)生 HCC，并 進(jìn)展 至 超出了 等候名單 的標(biāo)準(zhǔn) (級(jí) )。 3 應(yīng)使用超聲 檢查 進(jìn)行 HCC 監(jiān)測(cè) ( 級(jí) )。 臨床肝膽病雜志 4 患者應(yīng)每間隔 6 個(gè)月重復(fù)篩選 ( 級(jí) ) 5 高危 HCC 的患者不需要縮短 監(jiān)測(cè) 間隔時(shí)間 ( 級(jí) ) HCC 診斷 6 超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn) 的 1cm 結(jié)節(jié)， 應(yīng)每間隔 3 6 個(gè)月超聲隨訪 (III 級(jí) )，如 果 直到 2 年的隨訪期間未見增長，可 改為 常規(guī)監(jiān)測(cè) ( 級(jí) )。 7 肝硬化 超聲 篩選 發(fā)現(xiàn) 的 1cm 結(jié)節(jié)，應(yīng)使用 4 相多排 CT 掃描 或動(dòng)態(tài) 對(duì)比 增強(qiáng) MRI進(jìn)一步調(diào)查，如呈現(xiàn)典型的 HCC 病灶 （動(dòng)脈相血 管 豐富，而在門靜脈相或延遲相消失） ，應(yīng) 作為 HCC 治療 。 如 結(jié)果 不典型或 血管 影像不典型，應(yīng)使用其它的影像模式行對(duì)比增強(qiáng)研究，或病灶行 活組織檢查 (II 級(jí) )。 8 小病灶的活組織檢查應(yīng)由 經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家評(píng)估，未明確肝癌的組織應(yīng)使用所有可獲取的標(biāo)志物染色，包括 CD34、 CK7、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3（ glypican 3） 、 HSP-70 和 谷氨酰胺合成酶 ，以改善診斷的準(zhǔn)確性 ( 級(jí) )。 9 如 HCC 患者 活組織檢查為陰 性，病灶應(yīng)通過影像學(xué)每 間隔 6 個(gè)月隨訪，直至結(jié)節(jié)消失 、 增大或呈現(xiàn) HCC 診斷特征 。 如病灶增大但 仍無典型的 HCC 改變，推薦重復(fù)活組織檢查 ( 級(jí) )。 分級(jí)系統(tǒng) 10 為更好的評(píng)估 HCC 患者預(yù)后，推薦分級(jí)系統(tǒng) 充分 考慮到腫瘤分期 、 肝功能和全身狀況，當(dāng)估計(jì)壽命時(shí)，也應(yīng)考慮到治療的影響。目前， 巴塞羅那臨床肝癌分期（ BCLC）系統(tǒng)是僅有的 包括 這些指標(biāo)的分級(jí)系統(tǒng) ( 級(jí) )。 HCC 的治療 11 如患者為非肝硬化，或有肝硬化但肝 儲(chǔ)備 功能仍維持良好 、 膽紅素正常和肝靜脈壓力梯度 10mmHg， 則 單一病灶 應(yīng)予以 外科 切除術(shù) ( 級(jí) )。 12 不推薦 肝 切除術(shù)前后行輔助治療 ( 級(jí) )。 13 符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)（ 單個(gè)腫瘤直徑 5 cm 或多發(fā)腫瘤少于 3 個(gè)且最大直徑 3 cm ）的 HCC患者， 肝移植 是 有效的 選擇 (II 級(jí) )。如預(yù)計(jì)等候時(shí)間太長， 有 腫瘤 進(jìn)展 的高度風(fēng)險(xiǎn)， 可導(dǎo)致從等候名單中除名，則應(yīng)為 HCC 患者提供 活體肝移植 ( 級(jí) )。 14 不推薦擴(kuò)展 常規(guī)米蘭標(biāo)準(zhǔn) 列入肝移植等候名單的標(biāo)準(zhǔn) ( 級(jí) ). 15 如 列入 等候名單超過 6 個(gè)月，可考慮術(shù)前治療 ( 級(jí) )。 16局部消融是 無法 切除 的患者安全有效的治療 ， 或者 作 為肝移植 的過渡 ( 級(jí) )。 17 酒精注射和 射頻 對(duì)直徑 2cm 的腫瘤同樣有效，然而 射頻消融 的壞死效應(yīng)在各種大臨床肝膽病雜志 小的腫瘤更可預(yù)見 ， 而且對(duì) 大腫瘤 的 療效明顯優(yōu)于酒精注射治療 ( 級(jí) )。 治療應(yīng)答的監(jiān)測(cè) 18 具有大 /多病灶而無血管浸潤或肝外播散的非手術(shù) HCC 患者，推薦 肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)作為一線非根治性治療 ( 級(jí) )。 19 對(duì)于 不能從手術(shù)切除 、 肝移植 、 消融或 肝動(dòng)脈 化療 栓塞 中受益并仍保留有肝功能的患者，推薦 索拉非尼 作為一線治療選擇 ( 級(jí) )。 20 不推薦 他莫昔芬 、 抗雄 性 激素 、 奧曲肽 或肝動(dòng)脈結(jié)扎 /栓塞 ( 級(jí) ) 21 使用 釔 90標(biāo)記 玻璃微 球 行 放療性 栓塞 已顯 示可誘導(dǎo) 安全性可