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病案分析 3 內(nèi)科教研室韓興全 患者 男性 65歲 退休干部 因 口干 多飲 多尿 消瘦2年余 加重伴嘔吐 意識(shí)模糊2d 入院 患者2年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)口干 多飲 多尿 消瘦 無(wú)明顯視物模糊 四肢麻木 查空腹血糖明顯升高 具體不詳 曾于外院診斷為糖尿病 間斷服用消渴丸降糖治療 2d前 患者因受涼感冒后出現(xiàn)上腹部不適 伴發(fā)熱 惡心 嘔吐 嘔吐物為胃內(nèi)容物 并有頭痛 煩躁 意識(shí)模糊 遂來(lái)我院門(mén)診 門(mén)診以 意識(shí)模糊原因待查 收入院 患者自發(fā)病以來(lái) 精神 體力差 食欲尚可 睡眠正常 大便正常 小便多 體重明顯減輕 既往史 否認(rèn)有肝炎 結(jié)核病史 體檢 T38 9 P90次 min R28次 min BP140 80mmHg 意識(shí)模糊 呼吸深大 舌質(zhì)干 皮膚彈性差 鞏膜無(wú)明顯黃染 淺表淋巴結(jié)不大 頭顱無(wú)畸形 頸軟 雙肺呼吸音清 未聞及明顯羅音 HR90次 分 律齊 心音有力 未聞及雜音 心界不大 腹軟 肝 脾肋下未及 雙下肢無(wú)明顯水腫 病理征陰性 血常規(guī) WBC13 5 109 L N86 L14 Hb8 0g L PLT220 109 L 尿常規(guī) GLU KET 大便常規(guī) 無(wú)特殊異常血電解質(zhì) 肝腎功能 GPT30U L K3 59mmol L Na138 6mmol L BUN6 54mmol L Cr55 6 mol L GLU20 8mmol L ECG竇性心律 心電圖正常范圍 胸片 心肺正常 血?dú)?PH7 34 PaCO239 6mmHg PaO270 5mmHg 1 診斷 5分 1 2型糖尿病 2分 2 糖尿病酮癥酸中毒 3分 2 診斷依據(jù) 5分 1 2型糖尿病 中年 有 三多一少 1分 曾診斷糖尿病 按糖尿病治療 非正規(guī) 1分 2 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病 誘因 感染 嘔吐 1分 意識(shí)障礙 脫水征 1分 血GLU20 8mmol L 尿GLU KET 1分 3 鑒別診斷 4分 糖尿病高滲性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒腦血管意外尿毒癥 4 治療原則 6分 1 大量補(bǔ)液 2分 2 小
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