ICU醫(yī)師必讀之四電解質調(diào)整轉載請注明來自丁香園發(fā)布日期: 2006-08-31 12:38 文章作者: garvel 文章來源: 丁香園 文章編輯: ache 關鍵詞: 重癥監(jiān)護病房/ICU 電解質 ICU醫(yī)師必讀 1、血鉀（1）氯化鉀的配制及輸注要求氯化鉀的最大輸注速率最大輸注速率配制要求20 mEq+50 ml NS 1.5 g+50 ml NS中心靜脈20 mEq/hr 1.5 g/hr30 mEq+50 ml NS 2.2 g+50 ml NS40 mEq+100 ml NS 3 g+100 ml NS外周靜脈10 mEq/hr 0.75 g/hr1040 mEq+250 ml NS 1.53 g+250 ml NS（2）補鉀要求經(jīng)中心靜脈補鉀時應每小時復查血鉀，有心臟疾病患者血鉀水平不宜低于4.2 mmol/l。腎功能正常：UO25 ml/小時，肌酐正常。腎功能正常的補鉀標準血鉀補鉀其他4.1 mEq/L不補鉀3.94.1 mEq/L10 mEq KCL IV/1h0.75 g KCL IV/1h3.63.9 mEq/L20 mEq KCL IV/1h1.5 g KCL IV/1h3.13.5 mEq/L30 mEq KCL IV/1.5h2.2 g KCL IV/1.5h2.53.0 mEq/L40 mEq KCL IV/2h3 g KCL IV/2h5.0 mEq/L停止所有補鉀腎功能障礙：UO4.1mEq/L不補鉀3.94.1mEq/L5mEq KCL IV/1h0.3 g KCL IV/1h3.63.9mEq/L10 mEq KCL IV/1h0.75 g KCL IV/1h3.13.5mEq/L15mEq KCL IV/1.5h1.0 g KCL IV/1.5h2.53.0mEq/L20 mEq KCL IV/2h1.5 g KCL IV/2h5.0mEq/L停止所有補鉀口服補鉀標準血鉀補鉀其他4.3 mEq/L不補鉀4.24.3 mEq/L20 mEq KCL po1.5 g KCL po3.84.1 mEq/L40 mEq KCL po3 g KCL po3.43.7 mEq/L40 mEq KCL po q2h23 g KCL po q2h22.83.3 mEq/L40 mEq KCL po q2h33 g KCL po q2h35.0 mEq/L停止所有補鉀（3）高鉀血癥的處理立即停止補鉀。靜注鈣劑：選用5%的CaCl2 510 ml 靜注25分鐘，立即起效。5%碳酸氫鈉：510分鐘起效，持續(xù)約2小時。50%葡萄糖100200 ml加胰島素（4g糖加IU正規(guī)胰島素）靜脈滴注1530分鐘以上，30分鐘起效，持續(xù)約46小時。利尿劑：速尿4080 mg/kg，緩慢靜注。陽離子交換樹脂保留灌腸。透析或血液濾過。ICU醫(yī)師必讀之四電解質調(diào)整轉載請注明來自丁香園發(fā)布日期: 2006-08-31 12:38 文章作者: garvel 文章來源: 丁香園 文章編輯: ache 關鍵詞: 重癥監(jiān)護病房/ICU 電解質 ICU醫(yī)師必讀 2、血鈉（1）血鈉調(diào)整血鈉變化=（輸注Na-血清Na）/（體液總量+1）公式中所計算結果實際意義是輸液1L后相應的鈉濃度變化。體液總量根據(jù)患者體重進行估計，一般兒童為體重的60%，成人50%60%，老年人為45%50%。常用輸液制劑的Na濃度及細胞補液分布輸液種類Na（mmol/l）細胞外液分布（%）5%葡萄糖0400.2%氯化鈉34550.45%氯化鈉7773乳酸林格氏液130970.9%氯化鈉1541003%氯化鈉5131005%氯化鈉855100（2）高鈉血癥高鈉血癥的治療包括兩方面：一是治療導致水分丟失的原發(fā)病，二是糾正高滲狀態(tài)。需要注意的是當患者血容量下降時首先應補充等張的晶體液以糾正循環(huán)功能障礙。在高鈉血癥糾正過程中應注意血清Na降低不宜過快。在發(fā)生高鈉血癥的數(shù)分鐘內(nèi)，腦細胞即可因水向胞外的移動而縮小，同時胞內(nèi)滲透壓升高，隨著胞外其他電解質進入胞內(nèi)，數(shù)小時后腦組織體積可部分恢復。其后的細胞內(nèi)有機物質的聚集可以進一步提高胞內(nèi)滲透壓，腦組織體積恢復，這一過程需要數(shù)天的代償時間。此時如過快的降低血清Na濃度，由于細胞內(nèi)仍處于高滲狀態(tài)，胞外水份進入細胞內(nèi)的速度超過細胞內(nèi)電解質及有機物質排出速度可導致腦水腫。出現(xiàn)昏迷，抽搐甚至死亡。急性高鈉血癥（起病數(shù)小時內(nèi)）可以稍快但不宜超過每小時1mmol/l的下降速度。而對于發(fā)生較長或病史不清楚的患者血清鈉降低速度最高不能超過每小時0.5mmol/l，一般控制在每天下降10mmol/l左右，治療目標為降低至145mmol/l。（3）低鈉血癥院內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥很大程度上是可以避免的，最多見原因是由于攝取入水量超過機體排除量而導致，因此對住院患者應謹慎使用各類低張性液體。低鈉血癥并非總會導致血漿下降，因為影響滲透壓的因素除了鈉離子還包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有機溶質。細胞膜對這些溶質的通透性是不一樣的，如葡萄糖不能自由透過細胞膜，而尿素則可以通過，由于習慣上用“張力”指代溶液中不能透過細胞膜的顆粒所造成的滲透壓，因此低鈉血癥又以此分為低張性和非低張性低鈉血癥。低張性低鈉血癥中稀釋性低鈉血癥最常見，多因水潴留引起，嚴重時可引起腦水腫。高張性低鈉血癥時水由胞內(nèi)向胞外移動，如當嚴重高血糖或甘露醇輸入時，此時盡管血清鈉濃度下降但血漿滲透壓升高，同時伴細胞的脫水。因而又被稱為轉移性低鈉血癥。低鈉血癥治療中最重要的是避免糾正過快導致的滲透性脫髓鞘作用，多發(fā)生于糾正速度超過12mmol/l/天，少數(shù)即使在910mmol/l/天也有可能發(fā)生，因此糾正最高速度不宜超過8mmol/l/天，嚴重者在最初幾個小時內(nèi)可以達到12 mmol/l/天，一旦臨床表現(xiàn)緩解或血清達到125130 mmol/l應立即停止快速糾正。1）低張性低鈉血癥有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀低血容量時則首先應給予等張性的生理鹽水。尿液濃縮（滲透壓200mOsm/l）且無低血容量表現(xiàn)限制水攝取入給予高張性的鹽水，同時加用速尿以避免容量負荷過重。存在甲狀腺功能低下及腎上腺皮質功能不全給予適當?shù)募に匮a充。尿液稀釋（透壓200mOsm/l，而癥狀不嚴重）限水及密切觀察癥狀嚴重（如癲癇發(fā)作或昏迷）時給予高張性鹽水無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀限制水攝入是主要的治療手段（最大限度1.2 mEq/l不補充1.82.0 mEq/l2 g MgSO4 IV1hr1.51.7 mEq/l4 g